Кесарево сечение

Практикующие акушеры родильных домов, перинатальных центров и акушерских стационаров ежедневно выполняют кесарево сечение. Такое сложное хирургическое вмешательство сопряжено с рисками для здоровья новорожденного и будущей матери. Поэтому КС проводят строго по показаниям и в условиях стационара. В статье разберем, что нужно знать об этой операции.

Кесарево сечение — это хирургическая операция, при которой рождение ребенка происходит через разрез в брюшной стенке и матке, а не через родовые пути. Такой метод родоразрешения возможен, когда есть противопоказания к естественным родам со стороны матери или ребенка.

В современном акушерстве растет частота оперативных родов. Например, в США 30–32% беременных женщин рожают путем КС, а в России согласно отчету об основных показателях здоровья матери и ребенка за 2018 год, доля оперативных родов составила 29,2%, а через год выросла еще на 0,9%.

Когда роды естественным путем могут поставить под угрозу благополучие матери или ребенка, кесарево сечение становится не просто альтернативой, а необходимой мерой. Давайте разберемся, в каких ситуациях врачи принимают решение о проведении этой операции.

Абсолютными показаниями к КС будут:

• отслойка плаценты;
• аномалии расположения плаценты (полное предлежание, врастание);
• операции на матке в анамнезе: два и более рубца на матке после КС;
• миома матки больших размеров;
• неправильное положение плода: тазовое в сочетании с предполагаемой массой ребенка 3600 и более, а также косое и поперечное;
• многоплодная беременность при неправильном положении первого плода;
• неэффективная подготовка к родам и срок гестации — более 41 недели;
• анатомические особенности, например, костные деформации или сужение таза 2-3 степени;
• начало разрыва матки;
• разрывы промежности 3 степени в предшествующих родах;
• HELLP-синдром и преэклампсия тяжелой степени при невозможности естественных родов;
• выпавшие петли пуповины;
• врожденные пороки развития плода, например, большая крестцово-копчиковая тератома или гастрошизис. 

Вопрос метода родоразрешения решается индивидуально для каждой клинической ситуации. При относительных показаниях, возможны естественные роды, однако сохраняется риск тяжелых осложнений для матери и плода. К ним можно отнести:

• рубец на матке в сочетании с другой патологией;
• ВИЧ-инфекция в зависимости от вирусной нагрузки у матери;
• клинически узкий таз;
• неготовые родовые пути;
• острая гипоксия в родах;
• экстрагенитальная патология тяжелой степени.

Для кесарева сечения нет абсолютных противопоказаний, поскольку она является жизненно важной операцией. 

При планировании родоразрешения врач ориентируется только на показания, но можно отметить и некоторые плюсы КС. Например, снижается риск повреждения влагалища, а также возможно избежать боли во время родов.

Однако существует ряд серьезных минусов, о которых стоит помнить. Среди них — выше риск транзиторного тахипноэ у ребенка, отложенное грудное вскармливание, более долгий восстановительный период и повышенный риск послеродовой депрессии.

Пациентки с рубцом на матке и беременные, которым показаны оперативные роды, заслуживают особого внимания не только в стационаре, но и при наблюдении в поликлинике. Важно вовремя диагностировать и лечить осложнения, которые возникают в позднем послеродовом периоде. Поэтому эксперты MD.School разработали курс «Амбулаторная гинекология». Во время обучения вы получите актуальную информацию о тонкостях ведения гинекологического приема. 

На нашем курсе вы:

• разберетесь в основных причинах патологических влагалищных выделений;
• получите алгоритм, как действовать при различных результатах скрининга и биопсии шейки матки;
• узнаете, как вести пациенток с нарушениями менструального цикла и  маточными кровотечениями;
• научитесь подбирать методы контрацепции.

Курс ведет врач акушер-гинеколог, основатель и медицинский директор W-clinic и клиники «ВсеМыДети» Бурмакина Дарья.

Операция может быть проведена как в плановом, так и в экстренном порядке, когда жизнь матери и ребенка находится под угрозой. В зависимости от неотложности вмешательства, кесарево сечение можно разделить на три вида:

1. Плановое, при котором женщина заранее знает способ родоразрешения и КС проводится в оптимальные сроки гестации.
2. Неотложное, то есть без явной угрозы, но возникли обстоятельства, когда необходимо вмешательство, например, начались схватки или ПРПО у беременной, которая готовилась к плановой операции.
3. Экстренное проводится в течение 30 минут после постановки диагноза, если женщина находится в стационаре, поскольку возникло жизнеугрожающее состояние.

Залог успешной операции и быстро восстановительного периода зависит от предварительной подготовки. Она включает в себя психологический настрой женщины, антибиотикопрофилактику, профилактику кровотечений и адекватное обезболивание.

Хирургическое вмешательство проходит в несколько этапов:

1. Обработка операционного поля кожным антисептиком.
2. Послойный разрез кожи, подкожного слоя, фасции.
3. Разделение мышц тупым способом.
4. Вскрытие брюшины.
5. Разрез на матке, извлечение плода и плаценты.
6. Послойное ушивание структур в обратном порядке.

Существует несколько хирургических доступов при выполнении КС. Наиболее популярны два поперечных разреза по Пфанненштилю и по Джоэлу-Коэну:

• По Пфанненштилю разрез слегка изогнут, на 2–3 см выше лобкового симфиза, а его средняя часть расположена в  области лобковых волос.
• Разрез по типу Джоэла-Коэна прямой, на 3 см ниже линии, которая соединяет передние верхние подвздошные ости, и немного краниальнее, чем разрез по Пфанненштилю.

Когда необходим быстрый доступ к полости матки возможно применение вертикального разреза, который проходит по средней линии живота.

В раннем послеоперационном периоде ведется тщательный мониторинг состояния женщины: основные витальные показатели, тонус матки и гемодинамика.

Кесарево сечение, как и любая другая хирургическая операция, может иметь осложнения. Они протекают как в легкой, так и в тяжелой форме, что в итоге может привести к серьезным проблемам с женским здоровьем.

К основным последствиям после КС относят:

• Лихорадка, которая может быть связана с развитием воспаления внутреннего слоя матки.
• Эндометрит.
• Раневые осложнения: расхождение краев раны, инфекция, гематома, серома. Часто возникают под воздействием таких факторов, как ожирение, хориоамнионит, злоупотреблением алкоголя, переливание крови.
• Кровотечение.
• Хирургическая травма кишечника, мочеточника, гематома широкой связки.
• Венозная тромбоэмболия.

В долгосрочной перспективе у женщин, которые родили при помощи операции, могут возникнуть аномалии расположения плаценты при последующих беременностях, дефекты рубца на матке, спайки и непроходимость кишечника.