Миома матки

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, которым страдает большое количество женщин. Исследование, проведенное Baird и соавторами в 2003 году, показало, что к 50 годам у 70% белых женщин и более 80% чернокожих женщин диагностируются фибромы. Это заболевание не только сопровождается различными симптомами, которые могут серьезно повлиять на качество жизни, но и остается одной из основных причин для проведения гистерэктомий. Важно понимать природу миомы матки, чтобы эффективно диагностировать и лечить это заболевание.

Согласно клиническим рекомендациям Российского Общества Акушеров-Гинекологов определение миомы звучит следующим образом:

Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

Кроме того, можно встретить и термин «миоматозный узел». Он обозначает локализованное образование в стенке матки, состоящее из миоматозной ткани. Миоматозный узел представляет собой конкретную форму миомы, которая может быть одиночной или множественной и отличается по размеру и расположению (например, субсерозные, интрамуральные или субмукозные узлы). 

Конкретные причины возникновения миомы матки на данный момент неизвестны, но выделяются следующие факторы риска:

• Гормональные изменения: рост миом связан с репродуктивными гормонами, такими как эстроген и прогестерон, но они не являются единственной причиной их появления. Раннее менархе (до 10 лет) и поздний репродуктивный возраст увеличивают риск.
• Паритет: наличие одной или более беременностей, продолжающихся более 20 недель, снижает риск развития миомы. Существует предположение, что многократные беременности снижают риск миомы.
• Ожирение: увеличение индекса массы тела связано с повышенным риском этого состояния, хотя влияние ожирения может изменяться в зависимости от других факторов.
• Гормональная контрацепция: использование стандартных или низкодозированных оральных контрацептивов не вызывает роста миом, поэтому они не противопоказаны пациенткам с этими новообразованиями. Однако одно исследование показало, что раннее использование КОК (в возрасте 13-16 лет) может быть связано с повышенным риском развития миом. Контрацептивы, содержащие только прогестин, такие как депо-медроксипрогестерон, наоборот, могут защищать от развития миом.
• Нарушения питания: потребление красного мяса и алкоголя, особенно пива, повышает риск. 
• Генетика и этническая принадлежность: чёрные женщины имеют в 2-3 раза более высокий риск развития миомы по сравнению с белыми женщинами.

Развитие миомы связано с двумя основными процессами в организме:

1. Преобразование нормальных миоцитов в аномальные: этот процесс часто происходит через соматические мутации, что приводит к образованию аномальных гладкомышечных клеток.
2. Рост аномальных миоцитов в клинически выраженные опухоли: аномальные миоциты под влиянием гормонов претерпевают клоническое расширение и формируют видимые новообразования.

Частое обнаружение микроскопических миом свидетельствует о распространенности первого процесса. Мезенхимальные клетки миометрия и миомы под воздействием гормонов могут трансформироваться в аномальные миоциты. Последующий рост опухоли происходит за счет клонического расширения одной клетки, что делает этот этап важной целью для разработки новых терапевтических методов.

Миома матки — доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечной ткани матки. Этот термин часто используется как собирательный для обозначения различных видов новообразований. Выделяют следующие типы миом:

• Фиброма развивается из соединительной ткани и содержит преимущественно фиброзные волокна.
• Лейомиома состоит в основном из гладкомышечных клеток.
• Фибромиома сочетает в себе элементы как гладкомышечной, так и соединительной ткани, при этом преобладает соединительная ткань.
• Миофиброма содержит как мышечные, так и фиброзные клетки, но в ней преобладают гладкомышечные элементы.
• Кроме того, может возникнуть такое состояние, как кальцинированная миома — это форма миомы, в которой происходит отложение кальциевых солей, что может быть связано с естественным процессом старения опухоли или ее некрозом.

Таким образом, основные различия между этими новообразованиями заключаются в их структурном составе, где соотношение мышечных и соединительных клеток определяет их вид.

Общепринятой является классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018

Клинические проявления зависят от размера, количества и расположения опухолей. На ранних этапах болезнь часто протекает бессимптомно, но с увеличением новообразований могут возникать следующие признаки и симптомы:

• Меноррагия и метроррагия: ненормальные маточные кровотечения, которые могут приводить к анемии.
• Дисменорея: болезненные менструации.
• Боли внизу живота и в области таза.
• Увеличение матки: заметное увеличение объема живота и ощущение давления.
• Проблемы с мочеиспусканием и дефекацией: симптомы, вызванные давлением на мочевой пузырь и прямую кишку.

Эти симптомы могут значительно ухудшать качество жизни пациентки и общее состояние здоровья. Они требуют тщательного медицинского обследования для постановки диагноза и выбора оптимального лечения.

Диагностика базируется на клиническом обследовании и данных ультразвукового исследования. Основные диагностические методы:

• Гинекологический осмотр: визуальный осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки с помощью зеркал, а также бимануальное влагалищное обследование.

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее часто используемым и доступным методом. Признаки миомы матки на УЗИ включают изменения эхогенности, четкие контуры узлов и возможные кальцификаты. УЗИ позволяет точно определить размеры и расположение опухолей.

• Гистероскопия обеспечивает лучшую визуализацию фибром, расположенных внутри матки, и позволяет удалять внутриматочные новообразования во время процедуры.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет более детальное изображение, показывая количество, размер, кровоснабжение и границы фибром. Однако этот метод не является обязательным для рутинной диагностики миом.

Лечение рекомендуется при наличии симптомов, таких как обильные менструации, болевой синдром или давление на соседние органы. Лечение также показано при увеличении размера миомы, если это вызывает клинические проблемы, или при субмукозных узлах, которые приводят к аномальным маточным кровотечениям или другим симптомам. Кроме того, лечение может потребоваться, если миома влияет на фертильность.

Лекарства и другие методы могут помочь остановить рост миомы и вести пациенток без операции, хотя эффективность варьируется в зависимости от конкретного случая. 

Наблюдение: рекомендуется при бессимптомных миомах небольших размеров. 

Медикаментозное лечение:

• Гормональные контрацептивы: включают оральные контрацептивы и внутриматочные устройства (ВМС) с левоноргестрелом. ВМС предпочтительнее из-за низкого профиля побочных эффектов.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-фактора (например, лейпрорелин): снижают уровень гормонов, что уменьшает размер миомы, но лечение ограничено 6 месяцами из-за риска потери костной массы.
• НПВС: снижают боль и кровотечение, но не уменьшают размер новообразования.

Хирургическое лечение:

• Миомэктомия: предпочтительна для женщин, желающих сохранить фертильность и при наличии образований малых размеров.
• Эмболизация маточных артерий: минимально инвазивный метод для снижения кровотечения.
• Гистерэктомия.

Дополнительные методы: фокусированное ультразвуковое лечение под контролем МРТ и аблация эндометрия возможны, но их эффективность требует дальнейшего изучения.

Миома может приводить к ряду осложнений. Среди них:

• Анемия: обильные и длительные менструации могут привести к железодефицитной анемии.
• Бесплодие: может препятствовать зачатию или вынашиванию беременности.
• Выкидыши и преждевременные роды: увеличенные миомы могут сдавливать полость матки, повышая риск осложнений во время беременности.
• Затрудненные роды: могут мешать естественным родам, требуя кесарева сечения.
• Боли и дискомфорт: давление на соседние органы может вызвать боли в области таза, поясницы или частое мочеиспускание.

Прогноз зависит от множества факторов, включая желание пациентки сохранить фертильность и доступность медицинской помощи. Гормональная терапия и противовоспалительные препараты могут замедлить прогрессирование заболевания, но основное внимание уделяется минимально инвазивным и сохраняющим фертильность методам лечения. В целом, с правильным подходом большинство пациенток могут эффективно контролировать симптомы и избегать серьёзных осложнений.

Профилактика включает контроль факторов риска, таких как поддержание здорового веса, регулярная физическая активность и ограничение употребления алкоголя. Гормональные контрацептивы с низким содержанием эстрогена могут также снижать риск. Регулярные визиты к гинекологу позволяют рано выявлять и своевременно лечить миомы.

Для качественной помощи пациентам и поддержания актуальных знаний в гинекологии необходимо непрерывное обучение. Однако в условиях высокой загруженности поиск и систематизация новой информации могут стать сложной задачей.

Курс «Амбулаторная гинекология» от MD.School предоставляет все необходимые современные знания в удобном формате, экономя ваше время и усилия. 

В рамках курса вы:

• Изучите более 20 актуальных заболеваний.
• Получите четкие алгоритмы для эффективного ведения пациенток.
• Освоите диагностику и лечение патологических выделений.
• Разработаете подходы к пациенткам с различными результатами цервикального скрининга.
• Овладеете навыками лечения нерегулярных менструаций и аномальных маточных кровотечений.

Запишитесь сейчас, чтобы повысить свою квалификацию в амбулаторной гинекологии и освоить новейшие стратегии и рекомендации!

1. Stewart, Elizabeth A., Shannon K. Laughlin-Tommaso, and Deborah Levine. "Uterine fibroids (leiomyomas): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history." UpToDate. Mar 22 (2023).
2. Barjon K, Mikhail LN. Uterine Leiomyomata. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
3. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ). Миома матки. 2020
4. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril. 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.e1-3.