Гинекомастия

Гинекомастия — распространённое заболевание, характеризующееся увеличением груди у мужчин, которое может быть вызвано гормональными изменениями. Несмотря на то что многие случаи не требуют лечения и могут разрешаться сами собой, знание особенностей этого состояния крайне важно. Осведомлённость о гинекомастии помогает правильно отличать её от более серьёзных заболеваний и своевременно провести необходимое медицинское вмешательство.

Гинекомастия — состояние, при котором у мужчин увеличивается объем молочных желез за счет разрастания протоковой ткани, стромы или жировых отложений. 

Это состояние чаще всего возникает в периоды гормональных изменений: при рождении, в подростковом возрасте и в пожилом возрасте. Причины разнообразны и могут включать: выраженное ожирение, прием стероидов или некоторых лекарственных препаратов, а также различные заболевания, такие как гипогонадизм, печеночная и почечная недостаточность. Однако у большинства пациентов наблюдается идиопатическая форма гинекомастии, то есть без явной причины.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) гинекомастия стоит под кодом — N62. Стоит отметить, что для случаев увеличения молочных желез у новорожденных предусмотрен отдельный код — P83.4. 

Большинство случаев являются идиопатическими, то есть не имеют явно выраженной причины. Однако доказано, что основным механизмом ее развития является дисбаланс между гормонами эстрогена и тестостерона. 

Среди основных причин этого состояния можно выделить:

1. Предрасположенность в определенные возрастные периоды:

• Новорожденные: Повышенный уровень материнских эстрогенов.
• Подростки: Дисбаланс эстрадиола и тестостерона.
• Пожилые мужчины: Снижение уровня тестостерона и изменение его соотношения с эстрогеном.

2. Медицинские состояния:

• Ожирение, гипогонадизм, заболевания надпочечников и щитовидной железы, цирроз печени, почечная недостаточность, опухоли.

3. Лекарства и вещества:

• Препараты: дигоксин, тиазиды, эстрогены, фенотиазины, теофиллин.
• Химиотерапия: метотрексат, иматиниб, алкилирующие агенты.
• Наркотики: употребление некоторых рекреационных наркотиков, включая марихуану.

Выделяют несколько типов гинекомастии, различающихся по причине возникновения и степени выраженности.

1. Истинная: увеличение железистой ткани молочной железы, вызванное повышением уровня эстрогенов или снижением андрогенов. Чаще встречается у подростков и пожилых мужчин.
2. Ложная (псевдогинекомастия): связана с избыточным накоплением жировой ткани в области грудных желез, часто бывает у мужчин с избыточным весом.
3. Смешанная: комбинирует признаки ложной и истинной гинекомастии, когда происходит увеличение как железистой, так и жировой ткани.

Существует и другая классификация гипертрофии грудных желез. Согласно ей, гинекомастию разделяют на:

• Физиологическую: возникает в определенные периоды жизни из-за естественных гормональных изменений. Обычно проходит самостоятельно, без необходимости лечения.
• Идиопатическую: развивается без явной причины. Диагноз ставится после исключения всех известных факторов, вызывающих гинекомастию. Эта форма связана с повышенной чувствительностью тканей молочной железы к нормальным уровням циркулирующих гормонов.

Гинекомастия возникает из-за разрастания железистой или жировой ткани груди. Гормон эстроген стимулирует рост железистой ткани и подавляет секрецию тестостерона, воздействуя на лютеинизирующий гормон, который отвечает за выработку тестостерона яичками. В норме, мужские половые гормоны, андрогены, подавляют этот процесс, однако при повышении уровня женских половых гормонов, часть которых образуется путем ароматизации андрогенов, и снижении уровня тестостерона, может возникнуть гормональный дисбаланс, приводящий к увеличению одной или обеих грудных желез.

Во время пубертатного периода это состояние вызвано более быстрым ростом уровня эстрадиола по сравнению с тестостероном, что приводит к временному дисбалансу, который обычно проходит с повышением уровня тестостерона.

Медицинские состояния, такие как опухоли надпочечников, гипофиза и яичек, могут способствовать повышению уровня эстрогена и снижению тестостерона, что вызывает гормональные нарушения. Опухоли гипофиза, в частности, пролактиномы, могут вызывать гиперпролактинемию, приводящую к гинекомастии.

Заболевания печени, надпочечников, щитовидной железы и яичек, наряду с некоторыми препаратами, также могут приводить к этому дисбалансу.

Выделяют три основные стадии развития этого состояния.

1. Начальная стадия (I стадия): продолжительность до 4 месяцев. Характеризуется пролиферацией (разрастанием) железистой ткани и усиленной васкуляризацией. Эта стадия обратима при устранении причины гинекомастии.
2. Промежуточная стадия (II стадия): продолжительность от 4 до 12 месяцев. Начинается уплотнение железистой ткани, появляются признаки фиброза, однако изменения ещё могут быть частично обратимы.
3. Фиброзная стадия (III стадия): развивается спустя год и более. Железистая ткань замещается фиброзной тканью, увеличивается количество жировой ткани. Изменения на этой стадии являются необратимыми.

Симптомы могут варьироваться от едва заметных до выраженных изменений в груди. Основные признаки этого состояния обычно легко определяются как самим пациентом, так и врачом при осмотре и включают:

• Одно- или двустороннее увеличение объема грудных желез.
• Уплотнение ткани под соском.
• Болезненность или чувствительность в области груди.
• Асимметрия грудных желез.
• Выделения из сосков (в редких случаях).
• Изменение формы соска или ареолы.
• Дискомфорт при физической активности или ношении одежды.
• Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешнего вида.

Гинекомастия может привести к различным физическим и психологическим последствиям.

1. Соматические осложнения:

• Боль и дискомфорт: увеличение грудных желез может вызывать болезненные ощущения, чувство тяжести и повышенную чувствительность в области груди.
• Фиброз: на более поздних стадиях железистая ткань может замещаться фиброзной, что делает изменения необратимыми и усложняет лечение.
• Инфекции: в редких случаях увеличенная грудь может подвергаться воспалению и инфицированию.
• Риск развития рака груди: хотя рак груди у мужчин встречается редко, наличие гинекомастии может повышать вероятность его развития, особенно при наличии других предрасполагающих факторов.

2. Психологические осложнения:

• Снижение самооценки: внешние изменения могут вызывать стеснение и неудовлетворенность своей внешностью, что приводит к снижению самооценки.
• Психологический стресс: внешние изменения могут быть источником значительного стресса и тревожности.

Диагностика включает тщательное обследование, чтобы определить её причины и исключить сопутствующие заболевания. Основное внимание уделяется анамнезу, физическому осмотру и целевым диагностическим тестам.

1. Анамнез и физикальное обследование:

• Оцениваются возможные факторы, такие как прием медикаментов, добавок и растительных препаратов, которые ассоциированы с развитием гинекомастии.
• Уточняются симптомы заболеваний печени, почек, гипертиреоза и гипогонадизма. При осмотре обращается внимание на состояние грудных желез и другие потенциальные состояния, такие как опухоли яичек или опухоли в животе.

2. Биохимическое тестирование:

• При необходимости проводятся тесты на уровни лютеинизирующего гормона, эстрадиола и хорионического гонадотропина. В зависимости от клинической картины может потребоваться оценка состояния печени и почек.

3. Инструментальные исследования:

• Маммография или УЗИ груди применяются при наличии пальпируемых масс или неясности в диагнозе. Они помогают выявить диффузные изменения в ткани молочной железы.
• УЗИ яичек рекомендуется при подозрении на опухоли яичек.
• Выполняются функциональные тесты для исключения заболеваний печени, почек и щитовидной железы.
• При наличии показаний может быть показано проведение МРТ для исключения гормонально-активных опухолей гипофиза.

4. Гистологическое исследование:

• В некоторых случаях может потребоваться биопсия и гистологический анализ ткани молочной железы для подтверждения диагноза и исключения злокачественных новообразований.

Лечение гинекомастии зависит от причины её возникновения. Физиологическая гинекомастия обычно не нуждается в медицинском вмешательстве и часто проходит самостоятельно. Например, пубертатная гинекомастия, как правило, исчезает у большинства подростков в течение нескольких недель, хотя в некоторых случаях может сохраняться до трёх лет. Иногда небольшое увеличение груди может остаться на всю жизнь.

При наличии основного заболевания, вызвавшего увеличение молочных желез, лечение этого расстройства часто приводит к уменьшению размера груди. При гипогонадизме применяется заместительная терапия тестостероном, однако следует учитывать, что тестостерон даже может усугубить состояние, преобразовываясь в эстрадиол.

После лечения основного заболевания можно подумать о хирургическом вмешательстве для устранения гинекомастии. Операция, проводимая пластическим хирургом, включает не только удаление избыточной железистой и жировой ткани груди (мастэктомию), но и формирование мужского контура грудной клетки с возможной коррекцией ареолы сосков. Медикаментозное лечение наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания, поскольку на поздних, когда происходит фиброз (после 12 месяцев), оно вряд ли приведёт к значительному уменьшению размеров грудных желез у мужчин.

Профилактика направлена на предотвращение нефизиологических случаев этого состояния. Для этого важно избегать использования лекарств и добавок, которые могут нарушать гормональный баланс и способствовать развитию гинекомастии. 

Следует также учитывать своевременное лечение заболеваний, таких как гипогонадизм или заболевания печени.

Гинекомастия, хотя и не опасна для жизни, может стать причиной серьёзного эмоционального стресса. Особенно у молодых людей она может вызывать депрессию, чувство изоляции и снижение самооценки. Кроме того, мужчины с синдромом Клайнфельтера имеют повышенный риск развития рака молочной железы.

Чтобы эффективно помогать пациентам и оставаться на передовой репродуктивной эндокринологии, важно постоянно обновлять свои знания. Но в условиях плотного графика врачей, поиск и систематизация актуальной информации могут стать настоящим вызовом. Именно поэтому MD.School разработала курс «Эндокринология репродуктивной системы» — удобный способ получить все самые современные знания в одном месте, сэкономив ваше драгоценное время и силы.

На курсе вы:

• Разберетесь в гормональной регуляции репродуктивной системы и овладеете новейшими методами диагностики и лечения эндокринных заболеваний.
• Получите практические навыки в области эндокринных патологий половых систем мужчин и женщин, что поможет вам точно и эффективно лечить пациентов.
• Узнаете о современных подходах к менопаузальному переходу и менопаузальной гормональной терапии (МГТ), чтобы предложить пациентам лучшее из возможного.

Курс разработан Денисом Лебедевым, кандидатом медицинских наук и опытным врачом-эндокринологом, что гарантирует актуальность и качество предоставляемых знаний. Обучайтесь у лучших, чтобы оставаться лучшим!