Рандомизированное клиническое исследование — что это?

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) являются золотым стандартом  для получения доказательств высокого качества в медицине. Именно они позволяют оценить эффективность и безопасность новых медицинских вмешательств. Способность РКИ минимизировать предвзятость и обеспечить объективность результатов делает их незаменимым инструментом в разработке лекарств и терапевтических методик. Но что делает эти исследования настолько важными, как они устроены и какие этические и практические сложности с ними связаны?

Рандомизированное клиническое исследование — это тип исследования, в котором участники случайным образом распределяются в одну из групп: тех кто, получают изучаемое вмешательство или контрольную группу, участники которой обычно получают плацебо или стандартное лечение. Такая методология позволяет исключить субъективное распределение пациентов докторами, а значит минимизировать искажения, которые могут повлиять на результаты.

Рандомизация является ключевым элементом РКИ, обеспечивающим объективность и надежность результатов. Этот процесс исключает субъективное распределение участников на группы, минимизируя таким образом риск предвзятости и позволяя утверждать, что наблюдаемые различия в исходах между группами обусловлены исключительно исследуемым вмешательством. Например, в исследовании эффективности нового препарата против гипертонии, рандомизация участников обеспечит равномерное распределение таких факторов, как возраст, пол и исходный уровень артериального давления во всех группах. Такой подход исключает вероятность, что какой-либо из этих факторов повлияет на результаты исследования, позволяя исследователям с уверенностью приписывать любые различия в эффектах исключительно действию препарата.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) могут отличаться в зависимости от их целей и условий проведения. Основные виды РКИ включают:

• Простая рандомизация: каждому участнику исследования случайным образом назначается либо исследуемое вмешательство, либо контрольное. Например, в исследовании нового противовирусного препарата участники случайным образом разделяются на две группы: одна получает препарат, а другая - плацебо.
• Стратифицированная рандомизация: участники сначала разделяются на страты на основе определенных характеристик, например, возраста или стадии заболевания, а затем внутри каждой страты происходит случайное распределение по группам исследования. Это позволяет убедиться, что группы сбалансированы по наиболее важным характеристикам. В исследовании эффекта диеты на снижение веса стратификация может быть выполнена по полу и возрасту.
• Кластерная рандомизация: в этом случае рандомизация происходит по группам или "кластерам", а не по отдельным участникам. Например, в исследовании эффективности новой образовательной программы по повышению осведомленности о вакцинации школы целиком могут быть случайным образом рандомизированы в группы с внедрением новой программы или применения стандартной программы. Этот подход часто используется, когда индивидуальная рандомизация непрактична или когда вмешательство направлено на широкие группы населения.
• Кроссоверное исследование: слово кроссовер означает, что сначала участники получают одно вмешательство, а после определенного периода времени - другое (и наоборот). Такой дизайн позволяет сравнить эффекты различных вмешательств непосредственно у одних и тех же участников. Примером может служить исследование, в котором пациенты сначала получают новое лекарство от мигрени, а затем, после периода "вымывания", переходят на стандартное лечение.

Каждый вид РКИ выбирается в зависимости от специфики исследуемой проблемы, доступных ресурсов и этических соображений, чтобы обеспечить наиболее точные и объективные результаты.

Дизайн рандомизированного клинического исследования (РКИ) — это детально продуманный план, который определяет, как будет проводиться исследование, включая подбор участников, типы и методы вмешательства, способы сбора и анализа данных. Ключевые аспекты дизайна РКИ включают:

• Четкое формулирование исследуемой гипотезы, куда входит предполагаемый эффект испытываемого вмешательства по сравнению с контрольной группой.
• Определение критериев включения и исключения участников, что помогает включить релевантную популяцию. 
• Рандомизацию – процесс случайного распределения участников на группы, получающие испытываемое вмешательство или контроль.
• Описание конкретного способа, дозировки, продолжительности и других параметров испытываемого вмешательства и контрольного условия.
• Заслепление (одиночные слепые, двойные слепые или тройные слепые), когда участники, врачи и/или исследователи, анализирующие результаты, не знают, к какой группе относится конкретный участник. Это помогает устранить субъективное влияние человека на результаты.
• Одноцентровые/многоцентровые исследования, как ясно из названия испытания проводятся либо в одном центре, либо в нескольких.
• Четкое определение первичных и вторичных исходов исследования, включая то, как и когда они будут измеряться. Первичные исходы отражают наиболее важные результаты, ожидаемые от вмешательства.
• Заранее спланированный статистический анализ, включая статистические методы, которые будут использоваться для сравнения исходов между группами и предварительный расчет размера выборки для обеспечения адекватной мощности исследования.

Рандомизированные контролируемое испытание (РКИ) используется в медицинской науке для достижения ряда важных целей, в том числе для:

• Оценки эффективности: они позволяют лучше всего оценить, насколько эффективно новое медицинское вмешательство (например, лекарство, хирургическая операция, диета или физиотерапевтическая процедура) в сравнении с отсутствием лечения, плацебо или существующими методами лечения. Проведение РКИ – ключевой шаг для одобрения новых терапевтических средств.
• Оценки безопасности: помимо эффективности, РКИ критически важны для оценки безопасности вмешательств. Они помогают идентифицировать побочные эффекты и риски, связанные с лечением, предоставляя информацию по соотношению пользы и риска.
• Сравнение вмешательств: РКИ могут использоваться для сравнения двух или более методов лечения для определения, какой из них более эффективен или безопасен. Это особенно важно для улучшения медицинской практики и разработки клинических рекомендаций.
• Исследование причинно-следственных связей: в отличие от наблюдательных исследований, РКИ могут демонстрировать причинно-следственные связи между вмешательствами и исходами, поскольку рандомизация минимизирует предвзятость и уравнивает известные и неизвестные факторы риска между группами.
• Улучшение клинической практики: результаты РКИ часто становятся основой для клинических рекомендаций, помогая врачам выбирать наиболее подходящие методы лечения для их пациентов на основе доказательной медицины.
• Влияние на политику здравоохранения и решения по финансированию: данные из РКИ могут использоваться регулирующими органами, страховыми компаниями и организациями здравоохранения для принятия решений о включении новых терапий в стандарты лечения и о покрытии расходов на лечение.

Этические аспекты РКИ касаются защиты прав и благополучия участников, а также прозрачности в процессе проведения исследования. Основные этические принципы включают получение информированного согласия от участников, обеспечение того, чтобы польза от исследования превышала связанные с ним риски, и равноправное участие без дискриминации. 

В то же время, конечно, стоит отметить проблемные стороны этого вида исследований:

• Сложность имитации лечения в группе плацебо: иногда невозможно создать идеальные условия для имитации лечения так, чтобы участники не могли определить, в какой группе они находятся. Это может влиять на объективность результатов исследования.
• Неэтичность плацебо в некоторых случаях: применение плацебо может быть считано неэтичным, особенно когда существует стандартное лечение, отказ от которого может привести к ухудшению состояния пациента или даже к смерти.
• Проблемы с имитацией агрессивных или инвазивных процедур: невозможно или неэтично проводить имитацию агрессивных или инвазивных процедур, таких как операции, в контрольной группе без реального лечебного воздействия.
• Редкость заболевания: некоторые заболевания встречаются настолько редко, что набрать достаточное количество участников для обеспечения статистической достоверности результатов исследования становится невозможно.
• Трудности с подбором пациентов: подобрать пациентов, соответствующих строгим критериям исследования, может быть сложно, что ограничивает возможность проведения РКИ.
• Невозможность использования плацебо-контроля: в ситуациях, когда любое промедление с лечением может привести к непоправимому вреду для здоровья пациента или даже к его смерти, использование плацебо становится недопустимым.

Если указанные выше препятствия не позволяют провести РКИ, исследователи могут выбрать другой дизайн исследования, более подходящий для данной ситуации. Любое клиническое исследование должно получить одобрение специального этического комитета, который оценивает допустимость его проведения с точки зрения этики и безопасности для участников.

В MD.school на курсе «Школа по научным публикациям» вы разберетесь в основных форматах научных публикаций и научитесь:

• Самостоятельно писать научные статьи, соответствующие международным стандартам.
• Легко отличать качественные публикации от некачественных.
• Пользоваться научными материалами для повышения уровня своей профессиональной деятельности.

Присоединяйтесь к MD.school и растите профессионально вместе с нами!