Эндометрит

Эндометрий, который выстилает внутренний слой матки, является важной морфологической структурой. Он принимает участие в прикреплении оплодотворенной яйцеклетки. Поэтому нарушение его функций приводит к репродуктивным проблемам и к общему ухудшению состояния женского здоровья. Своевременная диагностика и лечение приводят к снижению риска как краткосрочных, так и долгосрочных осложнений эндометрита.

Эндометрит (endometritis) — это воспалительное заболевание внутреннего слизистого слоя матки.В течение менструального цикла эндометрий растет, созревает и готовится к имплантации эмбриона. Если беременность не наступает, то происходит его отторжение. В нормальных условиях эндоцервикальный канал защищает стерильные репродуктивные органы от вагинальной экосистемы. Нарушение барьерной функции приводит к тому, что патогенные микроорганизмы проникают в полость матки и инфицируют эндометрий. 

В МКБ-10 для обозначения острого и хронического воспалительного заболевания матки используют коды N 71.0 и N 71.1 соответственно.

Основная причина развития эндометрита — это проникновение инфекционных агентов в стерильную полость матки. Микроорганизмы, которые вызывают воспаление, можно разделить на два вида:

1. Абсолютно патогенные. К ним относят Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, которых чаще всего идентифицируют при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Еще один патоген — Mycoplasma genitalium, однако она реже бывает причиной болезни.

2. Условно патогенные. Среди них — E. coli, Bacteroides/Prevotella spp, Peptococcus и Peptostreptococcus spp и др. Эти микроорганизмы могут быть во влагалищной экосистеме и не приводить к эндометриту. Но при воздействии различных факторов и снижении иммунитета приводят к воспалению.

Ослабление защитного барьера имеет весомое значение в развитии болезней эндометрия. К факторам, которые вызывают это состояние, относят:

• Возраст (до 25 лет). 

• Особенности полового поведения и смена партнера в течение трех месяцев.

• Заболевания, передающиеся половым путем, у партнера.

• Наличие ИППП у женщины в анамнезе.

• Вид контрацепции. Как правило, использование барьерных методов снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

• Акушерские и гинекологические внутриматочные манипуляции: аборты, выскабливания, гистероскопия.

• Роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. 

• Метод родоразрешения. Кесарево сечение сопряжено с более высоким риском развития эндометрита.

Клиническая картина зависит от длительности воспаления. Поэтому острый и хронический эндометрит имеет различную симптоматику.

1. При остром процессе заболевание проявляется болью внизу живота, диареей, повышением температуры тела и может прогрессировать до сепсиса или токсического шока. При гинекологическом обследовании у пациенток наблюдается выделения из влагалища, болезненность матки или шейки, а также ослабленные кишечные шумы в случае абсцесса таза.

2. Хронический эндометрит характеризуется длительным воспалением внутреннего слоя матки и имеет нечеткую симптоматику. Поэтому женщины предъявляют жалобы на дискомфорт в области таза, кровянистые выделения и бели, а также на гипоменорею, вторичную аменорею и бесплодие.

В зависимости от гистопатологии эндометриального слоя и длительности воспалительного процесса, выделяют:

1. Острый эндометрит, при котором обнаруживают микроабсцессы и нейтрофилы в поверхностном эпителии и в просвете желез слизистого слоя.

2. Хронический эндометрит, при котором в биоптате можно увидеть поверхностный отек внутренней выстилки, высокую плотность стромальных клеток, неодновременное созревание стромы и эпителия, инфильтрацию плазматическими клетками.

По этиологии эндометрит матки разделяют на две группы:

1. Специфический, то есть при микробиологическом исследовании обнаруживают конкретного инфекционного возбудителя, который стал причиной воспаления.

2. Неспецифический, в таком случае патогенную флору не выявляют. Поэтому развитие заболевания можно связать с постановкой внутриматочной спирали или другими причинами.

Отдельно рассматривают послеродовой эндометрит, для которого разработаны клинические рекомендации. При этом воспаление может затрагивать не только внутреннюю поверхность матки, но и миометрий. Клиническая картина которого протекает в легкой, средней или тяжелой форме.

• При легкой степени симптомы возникают на 2-5-е сутки после родов и быстро регрессируют на фоне лечения.

• При средней степени тяжести клиника проявляется на 2-7-е сутки и исчезает медленнее.

• Тяжелая степень возникает на 2-3-и сутки и вызывает общую интоксикацию, а также возможна отрицательная динамика в первые 24 часа.

Воспалительное заболевание слизистой оболочки матки приводит к ряду серьезных осложнений, особенно без своевременного и адекватного лечения. В этом разделе мы рассмотрим основные осложнения эндометрита, их влияние на репродуктивное здоровье.

1. Тяжелые инфекционные осложнения: тазовый перитонит, абсцесс, септический шок и некротизирующий фасциит, вплоть до развития некроза матки и гистерэктомии.

2. Внутриматочные спайки, которые являются одной из причин бесплодия.

3. Острое воспаление может привести к синдрому Ашермана и вызывать проблемы с зачатием из-за трубного фактора или вторичной аменорее.

4. Репродуктивные проблемы, такие как вторичное бесплодие и неудачные попытки ЭКО.

Важный шаг на пути к успешному лечению и предотвращению осложнений — это эффективная диагностика. Раннее выявление позволяет снизить негативное влияние на женское здоровье. Диагноз выставляют по результатам:

• Лабораторных анализов. Среди них выделяют мазок с шейки матки и микроскопию вагинальных выделений. А также общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов и СОЭ.

• Бактериологического исследования с целью идентификации возбудителя.

• УЗИ органов малого таза. Утолщенный, неоднородный эндометрий, скопление жидкости и очаги воздуха в полости матки указывают на воспаление. А эхографическими признаками хронического эндометрита будут тонкая слизистая с очагами кальцификации или фиброза.

• Биопсии и иммуногистохимического окрашивания, что позволяют определить характер эндометриопатии.

• Гистероскопии, чтобы внутриматочно оценить состояние внутренней выстилки.

• КТ или МРТ могут показать наличие воспаления в окружающих тканях.

• Диагностической лапароскопии с целью исключения внематочной беременности, злокачественных образований, острого аппендицита и других состояний. Рутинно не проводится.

Важно не пропустить такое гинекологическое заболевание, как эндометрит. Но несмотря на его распространенность, у врача могут возникать трудности диагностики и выбора адекватного метода терапии. Поэтому эксперты онлайн-университета MD.school создали курс «Амбулаторная гинекология». Наш курс — это ваш шанс стать экспертом в гинекологии, даже если вы не акушер-гинеколог. Он подходит для врачей других специальностей, которые хотят быть в курсе гинекологических заболеваний, и для студентов медицинских вузов, которые планируют продолжить учебу по этой специальности.

На курсе вы:

• узнаете все о нормальных и патологических выделениях;

• получите четкие алгоритмы действий при различных гинекологических проблемах – от эндометрита до миомы;

• освоите контрацепцию от А до Я. И сможете подобрать безопасный и эффективный метод для любой пациентки.

Удобный дистанционный формат позволяет смотреть уроки без отрыва от работы и в любое свободное время. После завершения обучения и при успешной сдаче итогового тестирования вы получите удостоверение о повышении квалификации.

Комплексный и индивидуальный подход к терапии направлен на устранение инфекции, снятие воспаления и на восстановление функций матки. Лечение включает ряд основных мероприятий:

1. Антибактериальная терапия. Различные комбинации препаратов согласно эмпирической схеме охватывают широкий спектр патогенов. А смена антибиотиков происходит после получения результатов мазков.

2. Симптоматическое лечение, которое включает адекватную регидратацию, жаропонижающую и обезболивающую терапию.

3. Соблюдение режима: покой и воздержание от незащищенных половых контактов на время лечения.

4. Хирургическое лечение возможно при наличии гнойных осложнений и неэффективном медикаментозном методе. Объем и тактика вмешательства зависят от распространенности деструкции и тяжести пациентки.

Важная роль в поддержании женского репродуктивного здоровья и снижения риска воспалительных процессов отводится профилактике. Женщинам, которые находятся в группе риска, необходимо регулярно обследоваться на ИППП, применять барьерные методы контрацепции. Особое внимание заслуживают послеабортный и послеродовой период, когда необходимо проводить противоинфекционные мероприятия.

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный, однако при задержке лечения процесс может перейти в хронический. В результате возможны повреждение маточных труб, бесплодие, проблемы с фертильностью и хроническая тазовая боль.