Доказательная медицина

В последние десятилетия доказательная медицина стала набирать популярность во врачебной практике, поскольку обеспечивает врачей инструментами для принятия обоснованных решений. Такой подход позволяет улучшать качество медицинской помощи и повышать доверие пациентов.

Доказательная медицина — это подход к диагностике и лечению, при котором специалист опирается на результаты клинических исследований, объединяет собственный опыт и ожидания пациента. В последние годы растет интерес к этому направлению, потому что есть необходимость в актуальных материалах, стандартизации протоколов и оптимизации системы здравоохранения.

Истоки ДМ начинают формироваться еще в середине 19 века во Франции. Однако термин «evidence based medicine»  впервые использован в статье Journal Club Американской коллегии врачей в 1991 году.

Становление докмеда чаще всего связывают с двумя именами: Дэвид Сакет и Арчибальд Кокрейн. В 1967 году Дэвид Сакет представил движение ebm как, применение врачом эпидемиологических и биометрических методов по изучению диагностики и лечения для улучшения здоровья. А в 1981 со своей командой ввел понятие «критическая оценка» литературы, которую используют медики. Уже через 11 лет его ученик Гайатт продолжил работу и привел к формированию международной рабочей группы EBM, в результате деятельности которой появилось знаменитое «Руководство пользователя по медицинской литературе».

Еще одно важное событие в истории — это создание Cochrane Collaboration 29 лет назад. Она названа в честь Арчибальда Кокрейна уже после его смерти, который был сторонником рандомизированных контролируемых испытаний. Его работы включают влияние дрожжей на необъяснимый генерализованный отек у военнопленных и взаимосвязь между курением сигарет и раком легких. На данный момент в коллаборацию входят более 130 стран, 13 тыс. членов и почти 90 тыс. сторонников.

Современная ebm — это не только сухие данные, но и тонкая система ведения пациентов, успех которой зависит от соблюдения следующих принципов:

1. Применение лучших сведений и соблюдение иерархии доказательств, которые обладают разной «силой» в зависимости от отсутствия возможных систематических ошибок. 
2. Интеграция опыта специалиста. Это необходимо для оценки здоровья и индивидуальных рисков.
3. Ожидания и особенности пациента, которые включают личные переживания и анатомо-физиологические особенности организма.

Сочетание этих трех компонентов помогает оказывать качественную помощь и оптимизировать ресурсы системы здравоохранения. При этом медики принимают обоснованные решения, что повышает безопасность и снижает риск ошибок.

Методы исследования в доказательной медицине

В доказательной медицине используют различные методы, включая:

• Мета-анализ — это объединение результатов нескольких испытаний по одной проблеме при помощи статистики.
• Систематические обзоры — это исследование ряда опубликованных однородных оригинальных испытаний для их критического анализа и оценки.
• Рандомизированное клиническое исследование, при котором участники распределяются на две группы: те, кто получают лекарственный препарат и те, кто получают пустышку или «плацебо».
• Когортные исследования представляют собой испытания, при которых формируют определенную группу людей — когорту и наблюдают за ней в естественном течении.
• «Случай-контроль» —  в одну группу отбираются участники, которые имеют заболевание или «случаи», в другую  — люди без этой патологии, то есть «контроли». В ходе испытания выявляют воздействие фактора риска на обе группы. Такой метод подходит для выявления причин редких заболеваний.
• Мнение экспертов и описание серии случаев — представляют собой мнение экспертных групп, например, ВОЗ и описывают опыт ведения при конкретных патологиях.

В основе докмеда лежит иерархия доказательств, которая помогает оценивать качество и надежность показателей. Самый высокий уровень предоставляют мета-анализы и систематические обзоры, тогда как мнения экспертов занимают самое низкое место в иерархии.

Для того чтобы использовать доказательную медицину, важно не только опираться на достоверную информацию, но и правильно интерпретировать результаты клинических исследований и систематических обзоров. Поэтому команда онлайн-университета MD.school создала курс «Школа доказательной медицины», на котором вы:

• разберете уровни доказательности;
• научитесь различать виды исследований;
• узнаете, как использовать мировые базы данных;
• изучите современные протоколы ведения пациентов с различными заболеваниями.

Доступ ко всем модулям курса открыт в течение 3 месяцев, поэтому вы можете осваивать материал в комфортном темпе. Также на период обучения открыт чат поддержки, где можно задавать вопросы куратору и общаться с коллегами из других городов.

Для того чтобы обозначить степень уверенности в достоверности материала,  разработаны специальные градации доказательств. Выделяют пять основных уровней:

1. Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа.
2. Доказательства основаны на как минимум одном хорошо спланированном РКИ.
3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные.
4. Несравнительные — описание клинического случая или серии, а также «случай-контроль».
5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства или мнение экспертов.

В России это направление начало активно развиваться в начале 2000 и связано с созданием общества специалистов доказательной медицины. ОСДМ занималась образованием, распространение результатов исследований и продвижение достижений в практику, проведение собственных испытаний. Однако в 2023 году организация завершила работу.

Важный шаг  — это создание координационного центра Кокрейн-Россия в Казани в 2015 году. Однако в 2018 году кафедра прекратила свою работу, поэтому НОЦ Кокрейн-Россия также приостановил деятельность в 2019. Но уже через два года сотрудничество возобновилось на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

В практике современного врача докмед можно применять на протяжении всего лечебного процесса. Специалисты используют материалы систематических обзоров и мета-анализов для принятия обоснованных решений. Основные этапы применения:

1. Диагностика, то есть оценка достоверности диагностических процедур. Например, чувствительность и специфичность помогают определить, насколько тест эффективен при выявлении заболеваний. 
2. Лечение. В терапии отдают предпочтение методам, которые продемонстрировали свою эффективность. Это включает как фармакологические, так и нефармакологические подходы. ДМ также подразумевает лечение с учетом особенностей состояния здоровья и сопутствующих заболеваний.
3. Профилактика, когда специалисты используют профилактические меры с базой доказательств. Это включает вакцинацию, скрининговые программы и советы по образу жизни.

В современном мире растет популярность докмеда, поскольку такой подход обладает рядом преимуществ по отношению к традиционной практике. К основным плюсам можно отнести:

• принятие обоснованных решений при выборе лечебно-диагностической тактики и в вопросах организации здравоохранения;
• повышение доверия пациентов;
• улучшение качества оказания медицинской помощи;
• снижение затрат на неэффективные диагностические тесты и медикаменты;
• установление доверительных отношений между пациентом и врачом;
• знание принципов ДМ позволяет критически оценивать сведения обзоров;
• популяризация публикаций в научных журналах.

Несмотря на то что доказательная медицина обеспечивает научный подход и дает инструменты для врачебной практики. ДМ имеет ряд ограничений:

• некачественные исследования, в которых неверно использованы статистические методы;
• невозможность выполнения некоторых РКИ по этическим и другим причинам;
• недостаточность доказательств по некоторым вопросам;
• не публикуются отрицательные результаты различных испытаний;
• слишком большой объем информации, который сложно освоить;
• возможные конфликты интересов при проведении анализа.

Научная медицина имеет значительные достижения и преимущества, однако она также подвергается критике. Основные аспекты критики можно разделить на несколько категорий:

1. Ограниченность: некоторые вопросы остаются недостаточно изученными, и для них нет четких рекомендаций. Это может быть особенно заметно в области редких заболеваний или специфических групп, таких как дети, пожилые люди или беременные женщины.
2. Универсальность рекомендаций: докмед часто основывается на обобщенных сведениях, которые могут не учитывать индивидуальные особенности организма, такие как генетика, сопутствующие заболевания и предпочтения. Это может привести к тому, что стандартизированные рекомендации не всегда подходят в конкретном случае.
3. Проблемы с доступом: не все медработники имеют доступ к актуальным показателям. Это может быть связано с финансовыми, образовательными или технологическими барьерами.
4. Сопротивление изменениям: иногда специалисты скептически настроены к новым подходам, особенно если они противоречат их собственному опыту или традиционным методам.

Для поиска достоверного материала можно выбрать следующие базы данных и интернет-ресурсы:

• Cochrane Library;
• PubMed;
• Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies;
• UpToDate;
• BMJ Best Practice;
• British Medical Journal;
• The New England Journal of Medicine;
• Medscape.

Также полезные материалы можно получить из телеграм-каналов:

• MD.school | Неврология. Узнайте всё о неврологических заболеваниях и их лечении: от основ до сложных клинических случаев.
• MD.school | Эндокринология. Практическая эндокринология для врачей: реальные кейсы, новые исследования и проверенные методики.
• Vechernaya_kireeva. Простые и полезные советы для врачей: развитие, лайфхаки и медицинская мотивация.
• MD.school | Онкология. Современные подходы в онкологии: диагностика, лечение и новейшие исследования.
• MD.school | Кардиология. Актуальная кардиология для практиков: от клинических рекомендаций до реальных историй пациентов.
• MD.school | Офтальмология. Полезные знания для офтальмологов: разборы случаев, современные технологии и обучение.
• MD.school | Педиатрия. Всё о педиатрии для практикующих врачей: от диагностики до лечения сложных случаев.

Книги и учебники играют важную роль в медицинском образовании, но имеют ряд ограничений, которые делают их менее подходящими для ДМ. Во-первых, информация в них часто устаревает, поскольку медицина быстро развивается, и новые исследования меняют подходы к лечению. Во-вторых, они могут представлять ограниченное мнение одного или нескольких авторов. Кроме того, книги обычно предлагают обобщенные рекомендации, которые не всегда учитывают индивидуальные особенности. 

У врачей продолжает расти интерес к доказательной медицине и к ее возможностям. Поэтому с развитием современных технологий, таких как искусственный интеллект и машинное обучение, возможен более эффективный анализ и интерпретация больших объемов информации.

Также появление телемедицины и цифровых платформ открывает доступ к актуальной информации для медработников и пациентов. Это улучшает качество медицинской помощи.

Кроме того, активное сотрудничество между исследовательскими учреждениями, клиниками и организациями здравоохранения способствует внедрению докмеда в повседневную практику.

Таким образом, будущее этой области выглядит многообещающим с влиянием на практическую медицину и здоровье населения в целом.