Беременность после 40 лет

В современном мире отмечается увеличение возраста женщины при рождении первого ребенка. В США число родов после 40 лет выросло на 2 % с 2017 по 2018 годы. Однако при этом возникают определенные риски: снижение фертильности, проблемы с естественным зачатием, более высокий риск самопроизвольного прерывания и хромосомных аномалий у плода. По данным Американского колледжа акушеров-гинекологов, к 40 годам примерно у 1 из 10 будет наступать беременность за менструальный цикл.

В процессе естественного старения женщины в организме происходят различные физиологические изменения, которые негативно влияют на репродуктивный потенциал и возможность зачатия.

Возрастные изменения

Основное возрастное изменение, которое напрямую связано с возможностью забеременеть после 40 — это сниженный овариальный резерв. Количество ооцитов уменьшается. Максимальное значение в 6-7 млн наблюдается на 20 неделе гестации у плода женского пола, после рождения происходит снижение до 1-2 млн, в период пубертата — до 300-500 тыс., в 37 лет — 25 тыс., а к 51 году до 1000. Кроме этого, вероятность успешного зачатия за один менструальный цикл начинает быстро уменьшаться после 37 лет.

Гормональные изменения

Гормональные изменения связаны с наступлением перименопаузы или ранней менопаузы. Этот период характеризуется высокими показателями фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), низкими — эстрадиола и нарушениями менструального цикла. Такие гормональные сбои не только приводят к проблемам с фертильностью, но и связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и потере костной массы тела.

В результате возрастных и гормональных изменений у женщин после 40 лет повышается вероятность различных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.

Акушерские риски

• Самопроизвольные выкидыши. У женщин с возрастом повышается риск ранней потери плода. К таким выводам пришли ученые из Дании, когда провели большое исследование, по результатам которого доля самопроизвольного прерывания составила 74,7% у участниц старше 45 лет.
• Внематочная беременность. Частота внематочной беременности после 35 была в 8 раз выше, чем у девушек 15-19 лет. Эти результаты показало исследование из Норвегии, где были проанализированы данные за 18 лет.
• Многоплодная беременность. После 35 лет повышается вероятность многоплодной беременности. Это связано как с естественными факторами, так и высокими репродуктивными технологиями. Однако при двойне после 35 лет ниже вероятность преждевременных родов и низкой массы плода, чем у более молодых женщин.
• Предлежание плаценты. После 40 лет шансы на предлежание плаценты увеличивается в 10 раз, чем в группе 20-29. 
• Преэклампсия. После 40 лет риск развития преэклампсии увеличивается до 5-10%, а после 50 — до 35%.

Экстрагенитальные заболевания

• Артериальная гипертензия. Высокое артериальное давление связано с материнскими и фетальными осложнениями, например, преждевременные роды, отслойка плаценты, недостаточный вес плода. Большое ретроспективное когортное исследование в США показало, что риск гипертонии в 2 раза выше в группе старше 45 лет, чем в 30-44 года.
• Сахарный диабет. С возрастом матери увеличивается распространенность сахарного диабета, который может привести к неблагоприятным последствиям, например, макросомии и гипогликемии у плода. Развития диабета по разным данным в 6 раз выше у беременных после 40 лет.

Генетические риски

• Хромосомные аномалии. У женщин старшего возраста увеличивается риск рождения ребенка с нарушением количества хромосом. Наиболее распространенным заболеванием является трисомия по 21 паре ( синдром Дауна). По данным Американского колледжа акушеров-гинекологов, после 40 вероятность беременности с синдромом Дауна составляет 1 из 86. 
• Расстройство аутистического спектра (РАС) у детей. Отмечается связь с увеличением возраста матери и РАС у будущих детей. После 35 лет больше примерно в 3 раза, чем в 20 лет.

Беременность в старшем возрасте подвержена неблагоприятным исходам, поэтому важно уделить особое внимание еще на этапе планирования. 

Образ жизни

Базовыми рекомендациями по образу жизни будут:

• отказ от алкоголя, никотина и других вредных привычек;
• достичь нормального индекса массы тела;
• начать прием фолиевой кислоты за 1-3 месяца до планируемой даты зачатия;
• регулярная физическая активность.

Пренатальное обследование

Пренатальное обследование представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление признаков хромосомных аномалий и врожденных пороков развития до родов. Лабораторные исследования включают:

• анализ крови на свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. бета-ХГЧ)
• анализ крови на связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А);

Если после расчета риск рождения ребенка с хромосомной аномалией высокий — выше 1/100, женщине рекомендуют обратиться в медико-генетическую консультацию с целью определения показаний для инвазивной и неинвазивной пренатальной диагностики.

Согласно заявлению № 11 от 2022 года Американского колледжа акушерства и гинекологии, авторы рекомендуют обсудить в качестве генетического скрининга — сывороточные показатели, неинвазивное исследование бесклеточной ДНК всем женщинам вне зависимости от возраста, а в качестве диагностики — амниоцентез или забор ворсин хориона. 

Репродуктивные технологии

В заявлении Американского репродуктивной медицины № 589 после 35 лет необходимо ускоренное обследование на бесплодие и лечение после 6 месяцев неудачных попыток зачать ребенка или раньше. При возникновении проблем с зачатием рассматривают варианты следующих репродуктивных технологий:

• Стимуляция яичников. Медикаментозная стимуляция яичников приводит к увеличению шансов на наступление беременности. Однако важна предварительная оценка овариального резерва. Если нет адекватного запаса ооцитов, следует рассмотреть варианты донорских яйцеклеток. 
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ЭКО включает гормональную стимуляцию яичников, сбор ооцитов и оплодотворение ооцитов, а затем перенос одного или нескольких эмбрионов обратно в матку. Основная проблема после 40 — недостаточное количество ооцитов. Необходимо иметь 6-8 ооцитов, чтобы в дальнейшем получить 4-5 эмбриона. В таком случае процент оплодотворения составляет 60-70%. Однако процент живорождения после 41 года снижается до 9%.
• Донорские яйцеклетки. Использование донорских ооцитов увеличивает процент удачных попыток ЭКО для пациенток, которые имеют недостаточный собственный овариальный резерв.

В онлайн-университете медицины MD.school доступны образовательные курсы по поликлинической гинекологии. Уроки составлены практикующими акушерами-гинекологами и включают актуальную информацию. После наших курсов вы:

• получите новые знания о ведении пациенток с гинекологическими заболеваниями;
• узнаете, как отличать нормальные и патологические выделения;
• составьте алгоритмы действий при различных результатах цитологии;
• сможете получить баллы НМО после завершения обучения.

На данный момент в России не разработаны специальные рекомендации по ведению у пациенток старше 40 лет. Поэтому при постановке на учет выполняются те же самые обследования, как и для более молодых. Однако Американской колледж акушеров-гинекологов предлагает следующие рекомендации:

• относить беременных старшего возраста к группе риска;
• проводить детальное анатомическое ультразвуковое исследование в третьем триместре с оценкой размеров плода;
• дородовое наблюдение за плодом в 32-36 недели гестации;
• назначать низкие дозы аспирина для ежедневного приема;

Еще одна рекомендация — это проведение раннего скрининга на гестационный сахарный диабет в первом триместре. Согласно клиническим рекомендациям, всем женщинам при постановке на учет необходимо выполнить исследование уровня глюкозы крови. ГСД выставляют, если показатель более 5,1 ммоль/л натощак. Такой скрининг рекомендовано проводить всем беременным вне зависимости от возраста при первичном обращении к врачу любой специальности, начиная с 6-7 недели.

Вне зависимости от возраста пациентки предпочтительным методом родоразрешения будут роды через естественные родовые пути. Старший возраст матери не является показанием к Кесареву сечению (КС). Однако наблюдается увеличение частоты оперативных родов в данной категории, так, по данным разных исследований, доля КС может достигать 47,3% в группе 40-44 лет.

После родов у родильниц старшего возраста отмечают повышенный риск развития следующих заболеваний

• почечной недостаточности;
• послеродового кровотечения;
• геморрагического инсульта.

Когортное исследование в Великобритании продемонстрировало, что у рожениц после 48 лет увеличивается риск попадания в палату интенсивной терапии в 33 раза. 

Основной целью дородового ухода за беременными после 40 лет будет профилактика и ранняя диагностика осложнений. Поэтому среди базовых рекомендаций для врачей можно выделить:

• составление индивидуального плана ведения пациентки;
• направление к репродуктологу после 6 месяцев неудачных попыток зачатия;
• повышение осведомленности пациенток об изменении репродуктивных возможностей;
• информирование пациенток о криоконсервации эмбрионов или ооцитов с целью сохранения фертильности при отложенном материнстве;
• при наличии ГСД тщательный мониторинг глюкозы после родов, поскольку после 40 лет есть высокий риск развития сахарного диабета 2 типа.