Фолиевая кислота для женщин: польза, эффект

Фолиевая кислота важна для поддержания здоровья женщин, особенно репродуктивного возраста. Этот элемент выполняет множество функций, одна из которых — снижение риска дефектов нервной трубки плода. Поэтому для врача акушера-гинеколога важной задачей будет консультирование пациенток о необходимости приема добавки в беременность и на этапе планирования.

Фолат — это водорастворимый витамин группы В (В9). Люди не могут синтезировать этот витамин, поэтому получают его из продуктов питания или добавок. Фолиевая кислота (ФК) представляет собой синтетическую форму фолата. 

Среди основных биологических эффектов выделяют:

• Снижение риска развития дефектов нервной трубки у плода (ДНТ): открытых и закрытых форм spina bifida, краниальных менингоцеле и энцефалоцеле, анэнцефалии. Механизм, как фолаты участвуют в закрытии нервной трубки, до сих пор не выяснена.
• Синтез ДНК и РНК, метилирование РНК. Недостаток фолатов может привести к нарушению синтеза ДНК, поэтому возникает остановка клеточного цикла, ошибки репликации ДНК и апоптоз клеток.
• Влияние на гемопоэз. Клетки крови чувствительны к нарушению синтеза ДНК, которое связано с дефицитом витамина, поэтому может возникать мегалобластная анемия или интрамедуллярный гемолиз. 
• Поддержка нормальной функции нейронов. Механизм действия фолатов до конца не изучен. По данным некоторых исследований, уровень витамина в крови у матери связан с риском развития расстройств аутистического спектра.

Для определения рекомендуемой суточной нормы фолиевой кислоты были разработаны диетические эквиваленты фолата (DFE). Они отражают его биодоступность из различных источников: 

• 1 мкг DFE=0,5 мкг ФК, полученной из добавок натощак;
• 1 мкг DFE = 0,6 мкг при поступлении с пищей или с пищей и добавками ФК;
• 1 мкг DFE = 1 мкг пищевой фолат.

Для женщин старше 19 лет FNB установил норму адекватного потребления 400 мкг DFE, для беременных — 600 мкг DFE и на период лактации — 500 мкг DFE. 

Согласно ВОЗ, рекомендуемая суточная дозировка составляет 400 мкг. А Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF), JAMA 2023 предлагает 400-800 мкг для тех, кто планирует или может забеременеть. С целью профилактики развития дефектов нервной трубки плода всем беременным рекомендован ежедневный прием ФК:

• низкий риск ДНТ — 400 мкг, начиная как минимум за месяц до попытки зачатия, всю беременность и 4-6 родов после;
• повышенный риск ДНТ — 1-4 мг в день за 1-3 месяца до попытки зачатия, в течение первых 12 недель, а затем дозу сокращают до 0,4 мг и продолжают до 4-6 недель после родов. 

Согласно клиническим рекомендациям по нормальной беременности, назначать биодобавку в качестве прегравидарной подготовки необходимо за 2-3 месяца до наступления беременности и в течение первых 12 недель в дозе 400-800 мкг.

На данный момент существует множество клинических исследований, которые подтверждают эффективность добавок фолиевой кислоты. Поэтому для женщин показаниями к назначению добавки будут:

• профилактика развития  ДНТ у плода во время беременности, особенно женщинам с высоким риском рождения ребенка с ДНТ;
• планирование беременности;
• мегалобластная анемия по причине дефицита фолатов.

Фолат, фолацин, витамин В9 — общие термины для природных фолатов, которые находятся в продуктах питания или в пищевых добавках, которые находятся в форме тетрагидрофолата. Поэтому относятся к полиглутаматам. Фолиевая кислота — это окисленный моноглутамат витамина, который содержится в биологических добавках. Выделяют две основные формы: синтетическая (птероилмоноглутаминовая) и восстановленная, то есть 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF).

ФК поступает в организм при приеме лекарственных средств, витаминных комплексов или с обогащенными продуктами. Она хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, преимущественно в верхних отделах двенадцатиперстной кишки. Затем под действием ферментов дигидрофолатредуктаза и метилентетрагидрофолатредуктаза образуется ее биологически активные формы — 5-MTHF и тетрагидрофолат.

Существуют некоторые лекарственные средства, которые могут взаимодействовать с фолиевой кислотой. По данным разных источников, количество таких препаратов достигает 35-50. Среди основных можно выделить:

• Пафолацианин. Совместное применение может снизить обнаружение злокачественных новообразований при помощи пафолациана. Поэтому за 48 часов до введения препарата рекомендовано отменить прием добавок с ФК.
• Фторурацил. При одновременном приеме витамин В9 может усиливать фармакологическое действие 5-фторурацила и привести к усилению его цитотоксичность. Были описаны случаи, когда у пациентов развивалась диарея и рвота.
• Панкреатин. Препарат снижает уровень фолиевой кислоты, поскольку ингибирует ее всасывание. Поэтому может возникать ее дефицит.
• Омадациклин. ФК снижает уровень или эффект от омадоциклина, поскольку подавляет его всасывание в ЖКТ.
• Эстрогены снижают уровень ФК путем изменения метаболизма.
• Метотрексат. Совместное введение приводит к снижению терапевтического эффекта от метотрексата. Механизм реакции по типу фармакологического антагонизма и/или конкурентное ингибирование рецептора.
• Противосудорожные препараты: фенобарбитал, вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин и другие — снижают усвоение фолата, в свою очередь, фолаты могут ухудшить противосудорожное действие препаратов.

В онлайн-университете медицины MD.school доступны курсы для врачей акушеров-гинекологов. Все материалы расположены на удобной площадке, благодаря которой можно осваивать обучение в комфортном темпе. После завершения и успешной сдаче итогового теста ученики получают удостоверение о повышении квалификации и баллы НМО.

При употреблении высоких доз ( выше 1000 мкг) возникает риск развития «фолиевого парадокса». При этом состоянии избыточные синтетические формы подавляют трансформацию в биологически активные фолаты. 

Побочные эффекты чаще возникают при сильном увеличении суточной дозировки более 15 мг. К основным неблагоприятным последствиям можно отнести:

• со стороны ЖКТ (редко): тошнота, вздутие, метеоризм;
• со стороны нервной системы (частота неизвестна): нарушения сна и внимания, изменения вкуса, гиперактивность, увеличение количества приступов у пациентов с эпилепсией;
• гиперчувствительность (редко): аллергические реакции в виде сыпи, зуд, эритема; анафилаксия, бронхоспазм;
• изменения психического статуса (частота неизвестна): депрессия, спутанность сознания, раздражительность.
• Метаболизм и питание (редко): анорексия, снижение уровня витамина В12.

На данный момент существует множество клинических исследований, которые подтверждают важность приема фолиевой кислоты во время беременности.

В декабре 2015 года база Cochrane Library представила систематический обзор об эффективности и безопасности пероральных добавок фолатов во время зачатия и сразу после для профилактики врожденных дефектов. Было включено 5 исследований с участием 7391 женщины, 2033 из которых анамнез был связан с дефектами нервной трубки в беременность. По результатам первого сравнения 6708 рождений с данными о ДНТ показали защитный эффект ежедневного приема ФК в предотвращении ДНТ по сравнению с плацебо или отсутствием профилактики.

В августе 2023 года Целевая группа профилактической службы США представила обновленный отчет о доказательствах добавки ФК для предотвращения дефектов нервной трубки. Было проанализировано 12 клинических испытаний, которые представили дополнительные доказательства пользы добавок для предотвращения дефектов нервной трубки и отсутствие доказательств вреда, связанного с множественной беременностью, аутизмом или раком матери.

Добавка фолиевой кислоты — это важный этап для беременных женщин и тех, кто находится на этапе планирования. Поэтому информирование женщин о необходимости приема можно начинать еще на профилактических осмотрах. Вот базовые рекомендации для врача:

• Обращать внимание пациентов на важность полноценного питания и актуальность приема биодобавок с фолиевой кислотой перед зачатием. 
• Тщательно изучать анамнез женщин, уточнять о дефектах нервной трубки у детей в предыдущие беременности. 
• Уточнить, какие препараты принимает пациентка, чтобы избежать патологического взаимодействия лекарственных препаратов.
• При лечении мегалобластной анемии исключить дефицит витамина В12, поскольку добавки ФК могут задержать диагностику и позволить прогрессировать неврологическим нарушениям.