Менингит у детей

В современном мире, несмотря на развитие методов диагностики, большого выбора лекарственных препаратов и наличие специфической профилактики, менингит у детей связан с высокими показателями неврологических осложнений, инвалидизации и летальных исходов. Однако, если своевременно заподозрить, распознать и начать лечение, растут шансы на благоприятный исход для маленьких пациентов.

Менингит у детей — это воспаление менингеальной оболочки, которая окружают головной и спинной мозг, чаще инфекционного характера. По некоторым оценкам смертность от данной патологии у пациентов до пяти лет снизилась всего на 51% за период с 1990 по 2017 годы. А в 2020 году ВОЗ была одобрена глобальная программа «Победить менингит к 2030 году», одной из целей которой стало снижение летальности на 70% при помощи вакцинации. Как правило, заболевание, вызванное бактериальными агентами, протекает тяжелее, чем при вирусной этиологии, а те, кто младше пяти лет, входят в уязвимую группу для развития патологии.

Классификация менингитов у детей зависит от причины возникновения и влияет на клиническую картину, диагностику и лечение. Среди распространенных видов воспаления мозговых оболочек по этиологическому фактору выделяют:

• Бактериальные, которые связаны с двумя основными возбудителями: Neisseria meningitides (29,0%) и Streptоcoccus pneumoniae (33,3%). У новорожденных — стрептококк группы b, клебсиелла и кишечная палочка. Среди подростков чаще встречается N. meningitidis. 
• Вирусные, когда возбудителями выступают энтеровирусы, вирус простого герпеса, полиовирусы, парамиксовирус, вирус гриппа.
• Грибковые, вызванный Cryptococcus neoformans, грибами рода Candida и Coccidioides immitis.
• Другие: паразитарные, протозойные, смешанные. 

В зависимости от изменений в ликворе:

• серозный;
• гнойный.

По времени течения заболевания:

• молниеносное, то есть в течение суток; 
• острое — до одного месяца;
• затяжное — до трех месяцев;
• хроническое — более трех месяцев.

При первичном происхождении состояния возбудитель обладает тропностью к нервным тканям, а при вторичном — попадает из очагов инфекции в организме и протекает как осложнение.

При развитии менингита у детей патогенный агент может попадать в организм гематогенным, воздушно-капельным, фекально-оральным и вертикальными путями. Далее происходит размножение и проникновение в кровь, а затем и в мозговые оболочки, где развивается серозное или гнойное воспаление и вовлекается ликвор. В результате увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, нарастает церебральная ишемия, отек головного мозга и повышение внутрижелудочкового давления.

Клиника менингита у детей зависит от возраста и вида возбудителя. В неонатальном и младенческом периоде симптомы могут быть неспецифическими и незаметными. Среди проявлений в этой возрастной группе можно выделить:

• лихорадку или низкую температуру;
• дыхательные нарушения;
• апноэ;
• срыгивания;
• вялость или раздражительность;
• судороги;
• выбухание родничков;
• монотонный плач;
• желтуху.

В более старшем детском и подростковом возрасте к клинической картине воспаления мозговых оболочек можно отнести:

• головную боль высокой интенсивности, которая иногда приобретает распирающий характер;
• рвоту обильную, фонтаном на высоте боли, не связана с приемом пищи и не приносит облегчения;
• повышенную чувствительность к раздражителям, звукам, свету;
• симптомы раздражения мозговых оболочек: Кернига, Брудзинского, Лесажа, ригидность затылочных мышц;
• пятнисто-папулезную сыпь с локализацией на животе, ягодицах, ногах, а затем  и по всему телу. Через несколько часов она приобретает геморрагический характер;
• нарушение сознания вплоть до коматозного состояния;
• бледность кожи;
• потерю аппетита и отказ от еды;
• судорожный синдром;
• нарушения сознания, например, бред или галлюцинации.

Одно из важных клинических проявлений при развитии этой патологии — наличие характерной сыпи. Однако такой симптом может сопровождать другие опасные состояния, поэтому он нуждается в глубоком анализе и верной оценке. На курсе от онлайн-университета MD.school «Базовая педиатрия» вы:

• научитесь дифференцировать опасную сыпь от физиологической;
• разберетесь в вопросах вакцинации в различных группах здоровья;
• узнаете особенности питания в зависимости от возраста;
• вспомните особенности ведения пациентов с детскими инфекциями.

Преподаватель курса — Мария Садовничая, врач-педиатр, член Союза педиатров России и Американской Академии педиатров, в сжатые сроки расскажет максимум полезной информации для практикующего врача. Длительность обучения составляет всего 36 часов, после завершения которого и сдачи итогового теста, ученики получают удостоверение о повышении квалификации и 36 баллов НМО.

Клиническая диагностика менингита у детей затруднена, поскольку иногда заболевание может протекать под маской ОРВИ или кишечной инфекции. Поэтому при подозрении на инфекцию мозговых оболочек применяют следующие диагностические методы:

1. Люмбальную пункцию с исследованием СМЖ на наличие цитоза белка, глюкозы, состав клеток (определение цитоза).
2. Микробиологическое исследование СМЖ с выделением возбудителя.
3. Микробиологическое исследование крови и посев на стерильность;
4. Мультиплексное ПЦР- исследование СМЖ с определением ДНК возбудителя;
5. Анализ СМЖ на реакцию агглютинации латекса для определения антигенов N.meningitidis.
6. При подозрении на менигококовую этиологию — мазок с задней стенки глотки на Neisseria meningitidis.
7. Общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы.
8. Развернутый биохимический анализ крови.
9. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови.
10. Анализ крови на С-реактивный белок и прокальцитонин.
11. Исследование гемостаза, что включает оценку свертываемости крови, длительности кровотечения и коагулограмму.
12. Компьютерную томографию при очаговой неврологической симптоматике, повышенном внутричерепном давлении, иммунодефицитном состоянии, гидроцефалии или наличие шунта.
13. Нейросонографию для младенцев.
14. Другая инструментальная диагностика — ЭКГ, Эхо-КГ, рентген органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию или пациентам ОРИТ), УЗИ почек, надпочечников, органов брюшной полости,офтальмоскопия, ЭЭГ при судорогах, АСВП-исследование слуха,   
15. Консультации узких специалистов: невролога, офтальмолога, ЛОРа.

Своевременная диагностика заболевания играет важную роль для прогноза, поскольку увеличивает шансы на благоприятный исход.

Лечение менингита у детей должно быть начато как можно раньше, поскольку при его отсутствии вероятность летального исхода приближается к 100%. Своевременная терапия позволяет снизить число осложнений и инвалидизации. К основным мероприятиям при ведении пациента относят:

• Антибиотикотерапию. Выбор препарата зависит от чувствительности возбудителя, однако начинать необходимо с эмпирических лекарственных средств, например, сочетания цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином. При менингококковой этиологии заболевания препаратами выбора также будут цефалоспорины III поколения, карбапенемы (например, меропенем при присоединении вторичной инфекции), пенициллины, чувствительные к беталактамазам и комбинации антибиотиков. У пациентов старше 3-х лет можно использовать хлорамфеникол в качестве этиотропной терапии при аллергии на бета-лактамные пенициллины. Предпочтительным способом введения антибиотиков будет парентеральный, как правило, внутривенный.
• Патогенетическую терапию иммуноглобулином человека с целью иммунокоррекции;
• Глюкокортикоиды при развитии шока, который не купируется при помощи адренергических и дофаминергических средств.
• Симптоматическую терапию: кардиореспираторная поддержка, противосудорожные препараты, при шоке или гиповолемии — регидратация, купирование лихорадки при помощи НПВС.
• Хирургическое лечение: различные методики экстракорпоральной гемокоррекции при шоке и синдроме Уотерхаузе-Фридериксена, а при необходимости — обработка больших повреждений кожи. 

При ведении пациентов с вирусной этиологией болезни проводится противовирусная (при наличии препаратов к данному вирусу), а в отсутствие - только симптоматическая и патогенетическая терапия, которая направлена на устранение интоксикации и других клинических проявлений.

Дети, которые перенесли менингит, имеют высокий риск развития стойких неврологических нарушений. Среди них — гидроцефалия, патология слуха, косоглазие, птоз, диплопия, задержка в развитии, эпилепсия и психомоторная энцефалопатия. 

Одно из опасных осложнений воспаления мозговых оболочек — отек головного мозга, который может сопровождаться судорожным синдромом. А также возможно развитие венозных последствий, таких как тромбозы церебральных вен.

Для менингитов, которые вызваны H. influenzae типа b, пневмококком, и менингококком разработана специфическая профилактика. Вакцины против гемофильной и пневмококковой инфекции входят в национальный календарь профилактических прививок, а против менингококковой — в календарь по эпидпоказаниям, то есть при нахождении ребенка в очаге болезни.

Еще один метод — это химиопрофилактика антибактериальными препаратами для тех, кто находились в тесном контакте с больным воспалением мозговых оболочек менингококкового генеза.

К неспецифическим мерам профилактики можно отнести: ограничение взаимодействия с больными респираторными инфекциями, соблюдение гигиенических мер, тщательная обработка овощей и фруктов, питье кипяченой или бутилированной воды.

Прогноз при развитии менингита у детей зависит от возраста, массы тела при рождении, тяжести заболевания и инфекционного агента. Точная диагностика и своевременно начатое лечение увеличивают вероятность благоприятного исхода. Однако воспаление мозговых оболочек до сих пор остается причиной высокой летальности и инвалидизации, а также может вызывать эпидемии.