Корь

В современном мире корь до сих пор остается причиной летальности у детей, особенно в возрасте до 5 лет. Несмотря на наличие вакцины, эпидемиологические службы продолжают регистрировать значительные вспышки. По заявлению ВОЗ в 2023 году заболели 10,3 млн человек, что на 20% больше, чем годом ранее. В 2025 году зарегистрирована новая вспышка в США. По данным CDC, на 20 марта уже подтверждено 378 случаев. При этом 95% заболевших не были вакцинированы. Хотя заболевание и считают детской инфекцией, его можно встретить у людей любого возраста.

Корь — это высококонтагиозное инфекционное заболевание, которое проявляется высокой температурой, кашлем, конъюнктивитом, а затем характерной сыпью. После контакта в 95-98% случаев у восприимчивых людей развивается инфекция.

Единственная причина кори — это инфицирование вирусом. Возбудитель — одноцепочечный РНК вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Человек — естественный хозяин вируса и единственный источник инфекции.

Среди факторов риска развития тяжелой формы можно выделить:

• детский возраст;
• наличие иммунодефицита; 
• период беременности;
• дефицит витамина А;
• недостаточное питание.

В начальном периоде заболевания преобладают катаральные симптомы. Среди первых признаков отмечают высокую температуру (38-40 °С), ринит, фарингит, конъюнктивит. К другим продромальным явлениям относят светобоязнь, периорбитальный отек и боли в мышцах. Однако основной симптом кори  — это специфическая сыпь, которая характеризуется:

• этапностью высыпаний: сначала за ушами и на переносице, потом лицо, шея, грудь, руки и туловище, а к 4-му дню сыпь достигает дистальных отделов конечностей;
• элементами неправильной формы;
• пятнисто-папулезными элементами крупных размеров;
• ярким красным оттенком; 
• иногда сопровождается зудом;
• в области плеч — самые плотные элементы;
• высыпания могут иметь экхимотический или петехиальный характер;
• переходом в синюшно-бурые гиперпигментированные пятна с последующим шелушением.

Перед появлением характерной сыпи отмечается энантема, для которой характерны беловато-серые пятнышки или «песчинки» на красном фоне на слизистой оболочке щек напротив вторых моляров (пятна Бельского-Филатова-Коплика), обычно появляются за 24-48 часов до сыпи. Это патогномоничный симптом, но его не всегда можно обнаружить.

Пик заболеваемости приходится на конец зимы и весну. Основной путь передачи  — воздушно-капельный, а входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктива глаз. Выделения заболевшего остаются заразными как в воздухе, так и на поверхностях еще в течение 2 часов. Первичное заражение и размножение вируса начинается в эпителиальных клетках трахеи и бронхов.

Примерно через 2-4 дня микроорганизм проникает в кровь, и наступает первая волна виремии. Вторая волна связана с накоплением и воспроизведением вируса в структурах ретикулоэндотелиальной системы. Этот период характеризуется клинической манифестацией заболевания. Возбудитель оказывает генерализованное иммуносупрессивное действие. Поэтому больной подвержен риску развития оппортунистических инфекций — бронхопневмонии и гигантоклеточные пневмонии.

Зачем тратить время на устаревшие учебники? MD.school дает конкретные инструменты, которые работают. Научитесь ставить точные диагнозы, выбирать эффективные методы лечения и оставайтесь в курсе последних исследований. Баллы НМО и удостоверение установленного образца — приятный бонус к вашим новым знаниям.

На данный момент нет общепринятой классификации кори. Однако в клинических рекомендациях описаны следующие варианты заболевания:

1. По типу:

• типичная;
• атипичная: модифицированная, атипичная, абортивная, стертая и бессимптомная.

2. По степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

3. По течению:

• гладкое;
• негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Течение заболевания характеризуется острым началом и проходит в несколько последовательных стадий:

1. Инкубационный период составляет от 9 дней до трех недель. В это время происходит проникновение вируса через слизистые оболочки в лимфатические ткани и через кровоток в другие ретикулоэндотелиальные ткани. Чаще в этот период пациенты не отмечают симптомов, но иногда наблюдались транзиторные респираторные симптомы, лихорадка или сыпь.
2. Продромальный период. Длительность продромы составляет 3-4 дня и характеризуется появлением первых клинических признаков: лихорадка, общее недомогание, ринит, конъюнктивит и кашель. Также примерно за 48 часов до появления сыпи можно обнаружить пятна Бельского-Филатова-Коплика в полости рта. Они выглядят как крупинки соли на красном фоне.
3. Экзантема. Через 2-4 дня после начала лихорадки появляются характерные высыпания и уже через 48 часов после можно отметить признаки улучшения. Сыпь держится примерно 7-14 дней, а затем исчезает в обратном порядке.
4. Период пигментации. Длительность периода составляет 1-2 недели и характеризуется изменением цвета высыпаний и появлением отрубевидного шелушения. У пациента в это время отмечается улучшение общего самочувствия.

На стадии активных высыпаний бывает сложно точно отличить корь от других детских инфекций, которые проявляются сыпью. На курсе «Базовая педиатрия» от онлайн-университета MD.school целый урок посвящен тому, как отличить инфекционные элементы от физиологических. Программа содержит и другие важные педиатрические аспекты

• проведение профилактических прививок;
• ведение здорового ребенка;
• астматический статус в детском возрасте;
• особенности питания детей различного возраста.

При успешном завершении курса наши ученики получают баллы НМО и удостоверение о повышении квалификации.

Несмотря на то что большинство заболевших корью выздоравливают, примерно у 30% будет развиваться одно или несколько осложнений. Среди тех, кто находится в группе риска, выделяют беременных женщин и пациенты с ослабленным иммунитетом.

Осложнения инфекции возникают со стороны различных органов и система организма. Среди тех, что встречаются чаще, выделяют:

• Со стороны ЖКТ: диарея, гингивостоматит, гастроэнтерит, гепатит, мезентериальный лимфаденит и аппендицит.
• Со стороны дыхательной системы: пневмония — основная причина летальности у детей, бронхопневмония, ларинготрахеобронхит (круп) и бронхиолит.
• Неврологические: острый рассеянный энцефаломиелит и подострый склерозирующий панэнцефалит.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: миокардит и перикардит.
• Другие: кератит и язва роговицы.

Хотя корь можно рассматривать как клинический диагноз и предполагать на основании характерных симптомов, необходимо лабораторное подтверждение. Одна из целей — эпидемиологический контроль за вспышками.

Для подтверждения проводят следующие лабораторные тесты:

1. Серологические:

• Выявление в крови IgM. Забор крови происходит на четвертый-пятый день после появления первых элементов, а второй тест — спустя 10-14 дней после первого забора крови. Результат может быть ложноположительным у больных парвовирусом В19 или мононуклеозом.
• Выявление в крови IgG. При увеличении титра в 4 раза в острой и выздоравливающих фазах подтверждает диагноз. Анализ необходимо набирать двукратно — по той же схеме.

2. ПЦР к РНК вируса можно обнаружить в крови, слизистых оболочек носа и горла, моче в течение трех дней после появления высыпаний.

3. Другие анализы:

• Общий анализ крови. Можно обнаружить лейкопению, нейтропению, эозинопению и умеренный лимфоцитоз.
• Общий анализ мочи: отмечается повышенная плотность мочи, незначительная лейкоцитурия, протеинурия.
• Биохимия крови ( при среднетяжелый и тяжелых формах): возможно увеличение активности АЛТ и АСТ.

Инструментальная диагностика включает проведение ЭКГ и рентгенографии при подозрении на поражение сердца и легких и при среднетяжелой или тяжелой форме.

Диагноз выставляют по клинической картине и результатах анализов. При подозрении на течение коревой инфекции на стадии диагностики выделяют следующие эпидемиологические случаи:

• Подозрительный, то есть любое заболевание с высокой температурой и сыпью.
• Вероятный: отмечается характерная клиническая картина, но без лабораторного или эндемического подтверждения.
• Подтвержденный, когда имеются лабораторные факты наличия инфекции.

В настоящее время специфических методов терапии кори не разработано. Поэтому проводится симптоматическое лечение, которое включает следующие мероприятия:

• инфузионная терапия с целью избежать дегидратации при рвоте, диареи или сильном обезвоживании;
• снижение температуры тела при помощи НПВС, для детей — на основе парацетамола.

Еще одно направление терапии — добавка витамина А, которая может помогать в снижении риска летальности в детском возрасте. Согласно данным обзора, прием двух доз витамина А связан со снижением риска летального исхода.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует следующие дозы витамина А для детей:

• до 6 месяцев: 50 000 МЕ/день перорально 2 дозы;
• 6–11 месяцев: 100 000 МЕ/день перорально 2 дозы;
• Старше 1 года: 200 000 МЕ/день перорально 2 дозы.

Если у ребенка обнаруживаются офтальмологические признаки дефицита витамина А, такие как пятна Битота, третью дозу рекомендовано ввести через 4-6 недель.

Прогноз для кори благоприятный, но существует риск развития жизнеугрожающих осложнений, например, пневмония, круп или энцефалит. В группе риска находятся дети до 5 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями, истощением, дефицитом витамина А.

В настоящее время плановая вакцинация детей и подростков — самый эффективный способ снизить распространение инфекции. Необходимый уровень вакцинации для создания иммунитета составляет 85-95%. 

Согласно данным разных источников, специфическая профилактика помогла предупредить 25 млн летальных исходов в мире с 2000 по 2019 годы. Согласно Национальному календарю, первая доза вводится в возрасте 12 месяцев, а вторая — в 6 лет. 

По составу используют комбинированные препараты: 

• моновакцины — содержат один штамм;
• комбинированные: MMR, MMR II,Priorix.

Взрослые 18-35 лет, которые не были привиты, вакцинируются по схеме: две дозы с интервалом три месяца. С 36 до 55 лет взрослые из групп профессионального риска, например, медработники, с неподтвержденным иммунитетом, также должны пройти иммунизацию.

После контакта с заболевшим или при наличии противопоказаний к живым вакцинам, взрослым и детям старше 8 месяцев можно ввести иммуноглобулин согласно инструкции. Еще одно направление постконтактной профилактики — это карантин, длительность которого зависит от прививочного анамнеза и в среднем составляет 21-28 дней. 

В зависимости от стадии развития дифференциальную диагностику можно проводить с различными заболеваниями. Например, в продромальном периоде корь схожа острыми респираторно-вирусными инфекциями, однако для них не характерна такая высокая температура.

В период экзантемы диагностический поиск расширяется и необходимо исключить патологии с похожими высыпаниями:

• Другие вирусные заболевания с сыпью — краснуха, розеола, ветряная оспа, энтеровирус и другие. Отличительная черта коревых высыпаний — последовательность появления элементов и коричневая пигментация в стадии разрешения.
• Скарлатина. Проявляется мелкопапулезной сыпью на  животе, спине и конечностях, а также болью в горле и красным «клубничным языком». 
• Ранняя менингококковая инфекция. Может сопровождаться мелкопапулезными элементами, но затем они приобретают петехиальный характер и не исчезают при надавливании стеклом.
• Болезнь Кавасаки — высокая температура в течение 5 дней, распространенная и неспецифическая сыпь, двусторонний сухой конъюнктивит, воспаление губ и рта,красные и опухшие руки и ноги, приводящие к шелушению кожи и шейной лимфаденопатии.
• Инфекционный мононуклеоз. Классически проявляется лихорадкой, фарингитом и недомоганием, высыпания появляются редко.

Также проводят дифференциальную диагностику с парвовирусом В19, лекарственной сыпью, пятнистой лихорадкой Скалистых гор, васкулитами, микоплазменной инфекцией и так далее.