Бактериальный (гнойный) конъюнктивит

В практике не только офтальмологов, но и врачей других специальностей, встречаются пациенты с жалобами на неприятные ощущения, боль в глазах и покраснение. Это могут быть симптомы бактериального конъюнктивита, который при отсутствии адекватного лечения может стать причиной снижения зрения, кератита, язвы роговицы, а также других осложнений. В экспертном опросе 2018 года по оценке глобального бремени конъюнктивита, в который вошли США, ряд стран Южной Америки, Африки, Европы и Азии (всего 155 участников),  51% респондентов сообщили о региональных эпидемиях конъюнктивита вирусной, бактериальной или грибковой этиологии. Эти данные говорят о том, что реальная распространенность конъюнктивита инфекционного генеза может быть сильно недооценена. 

Бактериальный конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы глаз, которое вызвано бактериями. Болезнь относится к наиболее распространенным офтальмологическим патологиям. В США примерно 6 млн человек в год обращаются за помощью с признаками заболевания, а 30% имеют подтвержденную бактериальную этиологию. Инфекционный агент попадает на слизистые оболочки с грязных рук или носоглотки, а также любых предметов, контаминированных микроорганизмами, например, косметики для макияжа. При этом появляется покраснение и отек слизистой оболочки. Начальные симптомы болезни носят неспецифический характер и наблюдаются также при «синдроме красного глаза», который является проявлением различных патологий глаза.

Основная роль в этиологии бактериального конъюнктивита принадлежит бактериям. Среди них выделяют:

• Условно-патогенные: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis или Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (чаще встречается у детей) и Pseudomonas aeruginosa.

• Патогенные: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

По данным ретроспективного анализа, среди всех возбудителей конъюнктивитов наиболее частые — это гемофильная палочка (18% случаев) и пневмококк (12% случаев).

Попадание инфекционных агентов на слизистую оболочку глаз является важным, но недостаточным фактором для развития бактериального конъюнктивита. Для этого необходимо нарушение защитных функций эпителиального слоя конъюнктивы и наличие следующих факторов риска:

• ношение контактных линз, особенно если не соблюдать правила по уходу;

• контакт с тем, кто уже заболел;

• ВИЧ-инфекция;

• прием иммуносупрессивных препаратов, например, после трансплантации;

• недостаток слезной жидкости (синдром сухого глаза);

• нарушение естественного барьера;

• недавно перенесенное оперативное вмешательство на органе зрения.

Согласно классификации бактериального конъюнктивита, заболевание можно разделить на две группы в зависимости от причины и течения.

1. По этиологическому агенту выделяют следующие виды:

• стафилококковый;

• пневмококковый;

• гонококковый или гонобленнорея;

• хламидийный.

2. По течению:

• острый, клинические проявления которого проходят через 1-2 недели;

• подострый, частым возбудителем выступает neisseria gonorrhoeae. Быстро развивается и тяжело протекает;

• хронический, если симптомы сохраняются больше месяца.

Инкубационный период бактериального конъюнктивита составляет от 1-2 до 7 дней. При этом заболевание может быть как односторонним, так и вовлекать второй глаз. Для клинической картины гнойного воспаления характерны следующие симптомы:

• гиперемия слизистых оболочек, век;

• отек;

• гнойные или слизисто-гнойные выделения из глаз;

• слипшиеся ресницы;

• сложности раскрыть веки;

• чувство инородного тела.

Поскольку клинические признаки бактериального воспаления глаз не являются специфичными, его трудно дифференцировать от других видов конъюнктивитов. Поэтому эксперты MD.school создали курс «Базовая офтальмология», на котором вы:

• вспомните анатомию и физиологию глаза;

• узнаете актуальные методы лечения основных офтальмологических заболеваний;

• разберетесь в тонкостях детского зрения;

• познакомитесь с новыми возможностями хирургического лечения катаракты и глаукомы.

Курс создан для практикующих офтальмологов, ординаторов и студентов медицинских вузов. Во время обучения ученики получают руководство с полезными источниками информации по глазным болезням. После изучения материалов и успешной сдачи итогового теста вам будет начислено 36 баллов НМО.

Несмотря на неспецифический профиль клинических проявлений, наблюдаемых при конъюнктивитах различной этиологии, на этапе диагностики следует учитывать симптоматику. В этой части статьи разберем основные мероприятия по обследованию пациента с подозрением на инфекционное воспаление глаз.

1. Сбор анамнеза: начало болезни, общее состояние здоровья, инфекционные контакты, факт использования линз, анамнез полового поведения и другие вопросы.

2. Физикальный осмотр: внешний осмотр глаз, периорбитальной области, оценка характера выделений, приподнять веко, чтобы исключить чужеродный объект. Также важно осмотреть кожу на наличие высыпаний и пропальпировать лимфоузлы.

3. Лабораторные исследования: флюоресцеиновый тест и методы идентификации возбудителя: бактериоскопия, цитологическое исследование соскоба конъюнктивы, микроскопическое и культуральное исследование отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Однако врач назначает лечение, не дожидаясь результатов посева, поскольку есть высокий риск осложнений бактериального конъюнктивита для пациента.  

4. Инструментальное обследование представлено визометрией с целью определить остроту зрения. А также биомикроскопию для оценки глазных структур.

Основной метод лечения бактериального конъюнктивита — местная антибактериальная терапия. Для старта можно использовать препараты в режиме монотерапии в форме глазных капель:

• Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, гатифлоксацин.

• Аминогликозиды: тобрамицин, азитромицин, гентамицин, неомицин, бацитрацин.

• Макролиды: эритромицин.

При сочетанной инфекционной этиологии применяются офтальмологические растворы противомикробных препаратов и антисептиков. При гонококковом и хламидийном конъюнктивите требуется системная терапия и привлечение узких специалистов. 

Назначение антибиотиков приводит к быстрому темпу выздоровления и профилактике кератита. В марте 2013 года в научной библиотеке Кокрейновской библиотеке была опубликована статья, согласно которой прием противомикробных препаратов на 26% улучшил результаты лечения и на 27% снизил риск развития хронической инфекции. Анализ подгрупп не выявил различий по классам антибактериальных препаратов и длительности их применения, а также по частоте развития серьезных нежелательных явлений, что говорит о сопоставимой эффективности и безопасности.

Несмотря на эффективность антибактериальной терапии, гнойное воспаление глаз может приводить к серьезным осложнениям. Снижение остроты зрения вплоть до потери, язва роговицы, кератит, рубцевание – могут наблюдаться при отсутствии адекватного лечения или несоблюдении режима терапии. При конъюнктивите, ассоциированном с Neisseria gonorrhoeae, у 16 (34%) пациентов наблюдалось поражение роговицы, из которых у шести развился тяжелый язвенный кератит, приведший к постоянной потере зрения, а пяти пациентам потребовалось хирургическое вмешательство из-за перфорации роговицы. Впрочем, технологии не стоят на месте, и в будущем утраченное зрение можно будет восстановить с помощью бионического глаза. Однако на сегодняшний день консервативное лечение остается стандартом выбора.

Специфических методов профилактики не существует. Соблюдение правил личной гигиены и регулярное мытье рук сокращает риск переноса инфекционных микроорганизмов на слизистую оболочку глаз. Такой же эффект имеют соблюдение правил по эксплуатации контактных линз, косметических средств и лекарственных препаратов, предусматривающих местное применение на область глаза. Особое внимание следует уделять сроку годности и допустимому периоду использования вскрытых флаконов с растворами и косметическими средствами.