Скрининг рака шейки матки (цервикальный скрининг)

Согласно данным ВОЗ, рак шейки матки стоит на 4-ом месте по распространенности среди женщин. В 2022 году было зарегистрировано 660 тысяч новых случаев болезни. Цервикальный скрининг помогает обнаружить заболевание на стадии предраковых изменений или на раннем этапе развития. В результате вовремя начатое лечение позволяет улучшить прогнозы для пациенток.

Цервикальный скрининг — это комплекс мероприятий, направленных на обнаружение предраковых изменений в шейке матки. Разные систематические обзоры показали, что рутинное диагностическое исследование действительно снижает заболеваемость инвазивными формами рака и смертность.  

Рандомизированное исследование в Индии с общим количеством участниц более 130 тысяч продемонстрировала, что однократный анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) значительно сократил число смертей от рака шейки матки.

Согласно обновленным рекомендациям ACOG, для проведения скрининга рака шейки матки используют три метода: цитология, первичное тестирование на ВПЧ и ко-тестирование, то есть сочетание этих двух методов.

Пап-тест 

Пап-тест, или мазок по Папаниколау — это метод, при котором происходит забор клеток с целью обнаружить предраковые состояния или изменения, вызванные ВПЧ. Интервал между исследованиями составляет 3 года. Забор Пап-теста представляет собой отшелушивание клеток специальным инструментом в зоне их изменения. Чувствительность теста составляет 30-87%, а специфичность — 86-100%.

Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) 

Тест исследует соскоб с шейки на наличие инфекции ВПЧ высокого риска, которые связаны с развитием злокачественных процессов. Рекомендуемый интервал исследования — 5 лет.  В 2003 году FDA одобрило ДНК-тест Digene Hybrid Capture 2 High-Risk HPV, который может обнаружить 14 типов вируса высокого риска в клеточных образцах. Этот тест можно использовать в сочетании с цитологией.

Кольпоскопия

Кольпоскопия не является отдельным скрининговым методом, а назначается как продолжение обследования. Кольпоскопия показана в случаях, когда обнаружены атипичные элементы или ВПЧ в результатах цитологии. При помощи кольпоскопа и окрашивания врач может локализовать поражение, составить карту патологического процесса и выбрать место для биопсии.

Чувствуете, что пора двигаться дальше? MD.school предлагает курсы для врачей всех направлений. Обновите знания, изучите новые протоколы, разберите сложные кейсы. Все это – онлайн, с баллами НМО и удостоверением о повышении квалификации. Сделайте свой следующий шаг к профессиональному росту.

Забор клеток на цервикальное исследование проводит акушер-гинеколог прямо на приеме. Вся процедура занимает несколько минут и включает следующие этапы:

1. Забор материала с шейки. Пациентка находится в гинекологическом кресле, врач при помощи зеркала и специального эктоцервикального шпателя соскабливает необходимое количество клеток. Место забора — наружная поверхность шейки (эктоцервикс) и цервикального канала (эндоцервикс). При выполнении обычной цитологии образцы размазывают на стекло, распыляют фиксатор или помещают в 90% спиртовой раствор. Затем материал отправляют в лабораторию.
2. Лабораторное исследование. Врачи-лаборанты рассматривают слайды с цервикальной цитологией, чтобы обнаружить атипичные клетки в образце. Существует два основных вида исследования: обычная и жидкостная цитология. Второй вариант более эффективный, поскольку связан с низким количеством некачественных мазков. Возможно использование автоматизированных технологий, которые запрограммированы для выявления подозрительных образцов. Благодаря этому можно ускорить процесс диагностики.

Перед процедурой необходимо исключить половые контакты за 24-48 часов до начала, не использовать тампоны, спринцевания и мыла для интимной гигиены. В идеале скрининг проводят в те дни менструального цикла, когда нет кровотечения.

Частота и тип тестирования на рак шейки матки зависит от возраста пациентки и ее анамнеза. Согласно рекомендациям Рабочей группы по профилактике заболеваний в США, установлены следующие интервалы для обследования:

1. До 21 года — исследование не проводится, так как низкий риск развития злокачественных образований в этой возрастной группе.

2. 21-29 лет — цитология каждые 3 года.

3. 30-65 лет: 

• тест на ВПЧ каждые 5 лет или
• ко-тестирование цитология+ВПЧ каждые 5 лет или 
• Пап-тест каждые 3 года.

4. Старше 65 лет. Скрининг можно не проводить, если по предыдущим результатам три мазка Папаниколау или два теста на ВПЧ за последние 10 лет, были нормальными или отрицательными, и не было предракового состояния и удаления шейки в рамках тотальной гистерэктомии, например, при миоме. 

В российских клинических рекомендациях применяется схема наблюдения за женщинами согласно предложениям ВОЗ от 2014 года. Они выглядят следующим образом по возрастным группам:

• начало — 21 год, возможно, раньше, если пациентка ведет половую жизнь более 3-х лет;
• 21-29 лет — цитология однократно каждые 3 года;
• 30-65 лет — цитология + анализ на ВПЧ однократно каждые 5 лет;
• конец — 65 лет ( при нормальных результатах в течение 10 лет и отсутствия CIN 2-3).   

В программе курса от онлайн-университета MD.school «Амбулаторная гинекология» целый урок посвящен скринингу и алгоритмам ведения пациенток с различными изменениями в цервикальном мазке. После обучения вы:

• получите четкие рекомендации по обследованию пациенток;
• узнаете актуальную информацию по нарушениям менструального цикла;
• улучшить навыки подбора гормональных контрацептивов;
• разберете особенности выделений при различных гинекологических заболеваниях.

Курс длится всего 6 недель и проходит на онлайн-платформе, что позволяет осваивать материал в удобное время и в комфортном темпе. После завершения обучения наши ученики получают 72 балла НМО.

Цитологический анализ позволяет не просто найти изменения в шейке матки, но и оценить клинический прогноз для пациенток. Как модель единой отчетности в цервико-вагинальной цитологии применяется система Bethesda (TBS) 2014 года. Благодаря ей возможно получить полное представление о патофизиологии злокачественных изменений в цервикальных тканях.

По системе Папаниколау можно выделить следующие варианты заключений по результатам цитологического исследования:

В зависимости от интерпретации цервикального мазка в дальнейшем зависит тактика ведения и прогноз для женщин. В настоящее время могут применяться автоматизированные системы для исследования цитологии. 

Согласно данным US Preventive Services Task Force Evidence Report больше 50% женщин в США, у которых был диагностирован рак шейки матки, не проходили скрининг. Поэтому регулярные обследования позволяют сократить число пациенток со злокачественными формами и показатель смертности. Благодаря тестированию можно обнаружить атипичные изменения на ранних стадиях и немедленно приступить к лечению, что значительно повышает шансы на успешный результат.

Первичное тестирование на ВПЧ не только помогает выявлять пациенток из группы риска, но и имеет профилактическое значение. Женщины с отрицательным результатом могут пройти вакцинацию, чтобы предупредить заражение ВПЧ.

Новые технологии в области цервикального скрининга направлены на повышение точности и эффективности методик по выявлению рака шейки матки. В первую очередь это касается лабораторных исследований и применения искусственного интеллекта. 

Искусственный интеллект уже внедряется в практику и применяется в области диагностической визуализации изменений на шейке. Специальные алгоритмы помогают анализировать изображения во время визуального осмотра с уксусной кислотой. Такая методика может стать вспомогательным инструментом для акушеров-гинекологов.

Еще одно направление — это самостоятельный забор материала для тестирования на ВПЧ. Такую методику поддерживает ВОЗ в глобальной стратегии по ликвидации рака шейки матки. Благодаря этому будет расширяться охват женщин скринингом даже в экономически бедных странах. Формы для самостоятельного сбора образцов состоят из шейно-вагинальных щеток, вагинальных тампонов, промывочных устройств, а также тампоноподобных устройств.