Скрининг рака шейки матки (цервикальный скрининг)

Согласно данным ВОЗ, рак шейки матки стоит на 4-ом месте по распространенности среди женщин. В 2022 году было зарегистрировано 660 тысяч новых случаев болезни. Цервикальный скрининг помогает обнаружить заболевание на стадии предраковых изменений или на раннем этапе развития. В результате вовремя начатое лечение позволяет улучшить прогнозы для пациенток.

Цервикальный скрининг — это комплекс мероприятий, направленных на обнаружение предраковых изменений в шейке матки. Разные систематические обзоры показали, что рутинное диагностическое исследование действительно снижает заболеваемость инвазивными формами рака и смертность.  

Рандомизированное исследование в Индии с общим количеством участниц более 130 тысяч продемонстрировала, что однократный анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ) значительно сократил число смертей от рака шейки матки.

Согласно обновленным рекомендациям Американской школы акушеров и гинекологов, для проведения скрининга рака шейки матки используют три метода: цитология, первичное тестирование на ВПЧ и ко-тестирование, то есть сочетание этих двух методов.

Пап-тест 

Пап-тест, или мазок по Папаниколау — это метод, при котором происходит забор клеток с целью обнаружить предраковые состояния или изменения, вызванные ВПЧ. Интервал между исследованиями составляет 3 года. Забор Пап-теста представляет собой отшелушивание клеток специальным инструментом в зоне их изменения. Чувствительность теста составляет 30-87%, а специфичность — 86-100%.

Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) 

Тест исследует соскоб с шейки на наличие инфекции ВПЧ высокого риска, которые связаны с развитием злокачественных процессов. Рекомендуемый интервал исследования — 5 лет. В 2003 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило ДНК-тест Дайджин Хайбрид Кэпчер 2 для выявления ВПЧ высокого риска, который может обнаружить 14 типов вируса высокого риска в клеточных образцах. Этот тест можно использовать в сочетании с цитологией.

Кольпоскопия

Кольпоскопия не является отдельным скрининговым методом, а назначается как продолжение обследования. Кольпоскопия показана в случаях, когда обнаружены атипичные элементы или ВПЧ в результатах цитологии. При помощи кольпоскопа и окрашивания врач может локализовать поражение, составить карту патологического процесса и выбрать место для биопсии.

Чувствуете, что пора двигаться дальше? MD.school предлагает курсы для врачей всех направлений. Обновите знания, изучите новые протоколы, разберите сложные кейсы. Все это – онлайн и удостоверением о повышении квалификации. Сделайте свой следующий шаг к профессиональному росту.

Забор клеток на цервикальное исследование проводит акушер-гинеколог прямо на приеме. Вся процедура занимает несколько минут и включает следующие этапы:

1. Забор материала с шейки. Пациентка находится в гинекологическом кресле, врач при помощи зеркала и специального эктоцервикального шпателя соскабливает необходимое количество клеток. Место забора — наружная поверхность шейки (эктоцервикс) и цервикального канала (эндоцервикс). При выполнении обычной цитологии образцы размазывают на стекло, распыляют фиксатор или помещают в 90% спиртовой раствор. Затем материал отправляют в лабораторию.

2. Лабораторное исследование. Врачи-лаборанты рассматривают слайды с цервикальной цитологией, чтобы обнаружить атипичные клетки в образце. Существует два основных вида исследования: обычная и жидкостная цитология. Второй вариант более эффективный, поскольку связан с низким количеством некачественных мазков. Возможно использование автоматизированных технологий, которые запрограммированы для выявления подозрительных образцов. Благодаря этому можно ускорить процесс диагностики.

Перед процедурой необходимо исключить половые контакты за 24-48 часов до начала, не использовать тампоны, спринцевания и мыла для интимной гигиены. В идеале скрининг проводят в те дни менструального цикла, когда нет кровотечения.

Частота и тип тестирования на рак шейки матки зависит от возраста пациентки и ее анамнеза. Согласно рекомендациям Рабочей группы по профилактике заболеваний в США, установлены следующие интервалы для обследования:

1. До 21 года — исследование не проводится, так как низкий риск развития злокачественных образований в этой возрастной группе.

2. 21-29 лет — цитология каждые 3 года.

3. 30-65 лет: 

• тест на ВПЧ каждые 5 лет или

• ко-тестирование цитология+ВПЧ каждые 5 лет или 

• Пап-тест каждые 3 года.

4. Старше 65 лет. Скрининг можно не проводить, если по предыдущим результатам три мазка Папаниколау или два теста на ВПЧ за последние 10 лет, были нормальными или отрицательными, и не было предракового состояния и удаления шейки в рамках тотальной гистерэктомии, например, при миоме. 

В российских клинических рекомендациях применяется схема наблюдения за женщинами согласно предложениям ВОЗ от 2014 года. Они выглядят следующим образом по возрастным группам:

• начало — 21 год, возможно, раньше, если пациентка ведет половую жизнь более 3-х лет;

• 21-29 лет — цитология однократно каждые 3 года;

• 30-65 лет — цитология + анализ на ВПЧ однократно каждые 5 лет;

• конец — 65 лет ( при нормальных результатах в течение 10 лет и отсутствия цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2–3 степени).   

В программе курса от онлайн-университета MD.school «Амбулаторная гинекология» целый урок посвящен скринингу и алгоритмам ведения пациенток с различными изменениями в цервикальном мазке. После обучения вы:

• получите четкие рекомендации по обследованию пациенток;

• узнаете актуальную информацию по нарушениям менструального цикла;

• улучшить навыки подбора гормональных контрацептивов;

• разберете особенности выделений при различных гинекологических заболеваниях.

Курс длится всего 6 недель и проходит на онлайн-платформе, что позволяет осваивать материал в удобное время и в комфортном темпе.

Цитологический анализ позволяет не просто найти изменения в шейке матки, но и оценить клинический прогноз для пациенток. Как модель единой отчетности в цервико-вагинальной цитологии применяется система Бетесда 2014 года. Благодаря ей возможно получить полное представление о патофизиологии злокачественных изменений в цервикальных тканях.

По системе Папаниколау можно выделить следующие варианты заключений по результатам цитологического исследования:

Система Папаниколау

Заключение

Класс 1 

Норма

Класс 2 

Метаплазия эпителия, воспалительный тип

Класс 3 (Дискариоз)

Дискариоз

Класс 4 

Клетки, подозрительные на рак или карциному in situ

Класс 5 

Рак

В зависимости от интерпретации цервикального мазка в дальнейшем зависит тактика ведения и прогноз для женщин. В настоящее время могут применяться автоматизированные системы для исследования цитологии. 

Согласно данным отчета Рабочей группы по профилактике заболеваний США больше 50% женщин в США, у которых был диагностирован рак шейки матки, не проходили скрининг. Поэтому регулярные обследования позволяют сократить число пациенток со злокачественными формами и показатель смертности. Благодаря тестированию можно обнаружить атипичные изменения на ранних стадиях и немедленно приступить к лечению, что значительно повышает шансы на успешный результат.

Первичное тестирование на ВПЧ не только помогает выявлять пациенток из группы риска, но и имеет профилактическое значение. Женщины с отрицательным результатом могут пройти вакцинацию, чтобы предупредить заражение ВПЧ.

Новые технологии в области цервикального скрининга направлены на повышение точности и эффективности методик по выявлению рака шейки матки. В первую очередь это касается лабораторных исследований и применения искусственного интеллекта. 

Искусственный интеллект уже внедряется в практику и применяется в области диагностической визуализации изменений на шейке. Специальные алгоритмы помогают анализировать изображения во время визуального осмотра с уксусной кислотой. Такая методика может стать вспомогательным инструментом для акушеров-гинекологов.

Еще одно направление — это самостоятельный забор материала для тестирования на ВПЧ. Такую методику поддерживает ВОЗ в глобальной стратегии по ликвидации рака шейки матки. Благодаря этому будет расширяться охват женщин скринингом даже в экономически бедных странах. Формы для самостоятельного сбора образцов состоят из шейно-вагинальных щеток, вагинальных тампонов, промывочных устройств, а также тампоноподобных устройств.