Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это частое эндокринологическое и метаболическое расстройство среди женщин. По данным JCEM, распространенность этого заболевания составляет 10-13%. СПКЯ вызывает такие серьезные последствия, как репродуктивные проблемы, гиперандрогенизм, высокий риск кардиометаболических нарушений и сбои менструального цикла.

Синдром поликистозных яичников (Polycystic ovary syndrome, PCOS) — это гетерогенная эндокринная патология, которая поражает женщин различного возраста. Первые симптомы часто отмечают еще в подростковом возрасте, однако со временем они могут измениться. СПКЯ — это хроническая патология, которую невозможно вылечить, но при правильной терапии можно облегчить некоторые клинические проявления.

Клиническая картина разнообразна и может меняться с возрастом пациентки. Первые симптомы могут появиться в еще подростковом возрасте. Наиболее часто характерно сочетание олиго- или аменореи с клиникой гиперандрогенизма. К основным проявлениям синдрома относят:

• нерегулярный цикл;
• репродуктивные проблемы;
• акне;
• гирсутизм;
• алопеция;
• ожирение;
• инсулинорезистентность;
• пигментная дистрофия кожи;
• апноэ во сне.

При классическом течении у 75% пациенток можно отметить избыточное оволосение по мужскому типу. Появление гирсутизма и других проявлений гиперандрогении в подростковом возрасте считается прогностически неблагоприятным признаком для развития патологии.

Клиническая картина у подростков такая же, как и у взрослых женщин. Однако существуют трудности в том, чтобы заподозрить патологию в таком возрасте. Это связано с тем, что нерегулярные циклы могут быть нормой, гирсутизм только начинает проявляться, а акне достаточно распространено в этой возрастной группе. 

Вы только что узнали о многообразии симптомов СПКЯ. Хотите уверенно дифференцировать этот синдром от других заболеваний и назначать эффективное лечение, основанное на доказательной медицине?

В MD.school онлайн-курсы для гинекологов и эндокринологов, где вы:

• Разберетесь в современных протоколах диагностики и лечения СПКЯ.
• Научитесь персонализировать подход к каждой пациентке.
• Освоите навыки ведения пациенток с СПКЯ и бесплодием.
• Получите баллы НМО и повысите свою квалификацию.

Несмотря на множество исследований, этиология и патогенез СПКЯ до сих недостаточно ясны, хотя описаны несколько предположений о природе заболевания:

• Генетика. Большое исследование с участием близнецов показало корреляцию в 71% у гомозиготных близнецов и 38% у гетерозиготных. Это показывает большое влияние генетического фактора на патогенез заболевания. Альтернативным подходом для определения связи между генами и поликистозом является полногеномный поиск ассоциаций (GWAS). GWAS позволяет оценить связь между вариантами генов и симптомами. На данный момент прослеживается связь заболевания с примерно 30 генами.
• Избыточная секреция и действие лютеинизирующего гормона: у женщин с СПКЯ, уровень ЛГ чаще повышен, но, у женщин с ожирением и СПКЯ этот показатель ниже. Другие варианты — усиление действия ЛГ на уровне яичников и изменения в генах, кодирующих ЛГ.
• Нарушение фолликулогенеза. При СПКЯ рост доминантного фолликула происходит с нарушениями из-за недостаточной стимуляции ФСГ и локального угнетения действия ФСГ.
• Инсулин. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность часто сопровождают течение болезни. Гиперинсулинемия может вызывать подавление выработки глобулина, который связывают половые гормоны (ГСПГ), что приводит к увеличению свободных андрогенов.

Для определения фенотипа СПКЯ используют Роттердамские критерии, которые включают: олиго-ановуляцию, гиперандрогению и/или поликистозную морфологию яичников. Исходя из этих критериев выделяют 4 фенотипа заболевания:

• А или «Классический» — включает сразу три критерия;
• В или «Ановуляторный» — сочетание ановуляции и признаков гиперандрогении;
• С или «Овуляторный» — симптомы гиперандрогения + измененная морфология;
• D или «Неандрогенный» проявляется ановуляцией и поликистозом по УЗИ.

Роттердамские критерии были приняты в 2003 году. По данным разных исследований, с тех пор отмечалось увеличение распространенности заболевания в три раза. Кроме того, применение этих критериев позволило выставлять диагноз без гиперандрогении, который ранее рассматривался как первичный признак.

Диагностика синдрома поликистозных яичников затруднена по причине неоднородности симптомов, иногда диагностический поиск занимает несколько лет. Для того чтобы поставить диагноз, используют следующие методы:

1. Оценка клинической гиперандрогении (гирсутизм, акне, выпадение волос). Используют шкалу Ферримана-Гэллвея и шкалу Людвига.

2. Вычисление ИМТ и измерение талии. СПКЯ связывают со склонностью к ожирению и увеличению массы тела, хотя важная роль в появлении избыточного веса отводится окружающим факторам.

3. Оценка менструального цикла. Нарушением можно считать длительность 35 дней и более или менее 3-х недель, или меньше 8 менструаций в год.

4. Лабораторная диагностика включает следующие показатели:

• Уровень свободного тестостерона с расчетом индекса свободных андрогенов;
• Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭС) и андростендион. Эти показатели не предназначены для первого шага диагностики;
• Глюкозу крови, гликированный гемоглобин и тест на толерантность к глюкозе;
• Оценка инсулинорезистентности;
• Уровень прогестерона с целью определения овуляторной дисфункции

5. Инструментальные методы:

• УЗИ органов малого таза. Обнаружение ≥20 фолликулов 2-9 мм и/или объема любого яичника ≥10 см3 — при трансвагинальном методе. При использовании датчика менее 8 МГц или при трансабдоминальном методе — увеличение объема ≥10 см3. 

Для постановки диагноза используют Роттердамские критерии. 

Необходимо наличие двух из трех критериев. Их можно представить в таблице:

Диагностический подход в подростков возрасте имеет несколько основных отличий:

• не используют УЗИ-критерии минимум в течение 8 лет после наступления менархе;
• другие критерии оценки нерегулярности цикла, которые зависят от начала менархе.

У подростков среди симптомов может быть гирсутизм, устойчивые к лечению акне, нарушения цикла, акантоз и/или ожирение. Эти симптомы могут быть единственными проявлениями заболевания, хотя наличие одного из признаков будет недостаточно для постановки диагноза. 

Ранняя диагностика заболевания и своевременное начало лечения приводят к улучшению качества жизни пациенток с СПКЯ. Согласно исследованию, у 24% женщин на постановку правильного диагноза ушло больше 2-х лет. На курсе Амбулаторная гинекология онлайн-университета MD.school особое внимание уделяют вопросам этой патологии. Кроме того, на уроках будет много полезной информации:

• по нерегулярным менструальным циклам;
• по выбору метода контрацепции;
• по патологии шейки матки.

Для учеников курса доступен общий чат для общения и вопросов, где можно обменяться опытом с коллегами из других городов.

Лечение СПКЯ подразумевает комплексный подход и направлено на облегчение симптомов заболевания. Среди целей терапии — смягчение гиперандрогенных признаков, лечение метаболических расстройств, снижение факторов риска осложнений, профилактика карциномы эндометрия, нормализация менструаций.

К основным мероприятиям лечения синдрома поликистозных яичников относят:

1. Изменение образа жизни: похудение, рациональная диета и физическая нагрузка. Исследования показывают, потеря хотя 5% веся приводит к улучшению репродуктивных прогнозов.
2. Применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) — основное направление лекарственной терапии СПКЯ.  
3. Антиандрогены для коррекции избыточного роста волос, если полгода приема КГК не было положительной динамики. Можно назначать в комбинации с КГК или в качестве однокомпонентной терапии.
4. Применение метформина при невозможности приема КГК.
5. Фармакологическое лечение нарушения жирового обмена в сочетании модификацией образа жизни.
6. Терапия бесплодия включает лекарственное лечение и использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
7. Хирургическое лечение включает проведение бариатрической операции по показаниям, лапароскопического дриллинга.

Синдром поликистозных яичников — серьезное хроническое заболевание, которое может значительно влиять на жизнь и здоровье женщин, а также вызывать тяжелые осложнения. Среди основных негативных эффектов заболевания можно выделить:

• Репродуктивные проблемы. По заявлению ВОЗ, СПКЯ остается самой распространенной причиной ановуляции и ведущей бесплодия.
• Осложнения беременности. Выше риск самопроизвольного выкидыша, гестационного СД, преэклампсии, преждевременных родов и кесарева сечения.
• Сахарный диабет 2 типа. Пациентки чаще страдают от инсулинорезистентности, а по данным CDC, больше 50% пациенток с СПКЯ развивают СД 2-го типа к 40 годам.  
• Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Наличие ожирения и нарушений углеводного обмена, а также дислипидемии могут предрасполагать к развитию ишемической болезни сердца.
• Психосоциальные проблемы, которые включают депрессивное, тревожное и расстройство пищевого поведения. Когортное исследование продемонстрировало, что у пациенток с этим заболеванием чаще встречались симптомы расстройств настроения, а четверть женщин в 46 лет имели депрессию.
• Риск рака эндометрия. Постоянная ановуляция приводит к непрерывной стимуляции эндометрия эстрогеном без прогестерона.

Прогноз при синдроме поликистоза яичников сомнительный, поскольку заболевание вызывает ряд серьезных последствий. Поэтому пациентки с СПКЯ и другими факторами риска нуждаются в тщательном наблюдении. 

Специфической профилактики болезни не разработано. Основные рекомендации связаны с диспансерным наблюдением, а также с соблюдением принципов здорового образа жизни.