Модели общения врача и пациента по Роберту Витчу

Качественные взаимоотношения между врачом и пациентом играют одну из важных ролей в процессе лечения. Доверие, открытость, индивидуальный подход, эмоциональная поддержка не только создают комфортную обстановку, но и влияют на качество оказания медицинской помощи. В 1972 году американский биоэтик и философ Роберт Витч предложил четыре коммуникационные модели, которые подробно разберем в статье.

Согласно такой модели взаимоотношений врач выступает в роли мастера, который «чинит механизм». Поэтому четко излагает медицинские факты о состоянии здоровья, не учитывает ценности пациента и не дает личных рекомендаций по терапии, а лишь предлагает возможные варианты. В итоге заболевший сам выбирает тактику лечения. В своей статье Роберт Витч описывал эту модель с точки зрения клинических исследований. Здесь доктор — «чистый» и беспристрастный ученый, который основывается исключительно на фактах и избегает ценностных суждений. Однако эта позиция может быть опасной: в своих рассуждениях о невовлеченных в процесс выбора «чистых ученых» автор даже проводил параллели с медицинскими экспериментами Третьего рейха. Витч подчеркивал — в прикладной науке, такой как медицина, выбор, основанный на том, что значимо и ценно, должен делаться постоянно.

Плюсы: доктор может эмоционально дистанцироваться и быть экспертом по отношению к болезни.

Минусы: со стороны может казаться, что врач безразличен и не заинтересован в решении проблемы. Поскольку такая модель нейтральна к ценностям сторон, доктор также может принимать решения, которые противоречат его принципам.

Противоположностью чисто технического инженерного взаимоотношения является патерналистская или модель священника, где врач выступает в роли своего рода служителя церкви, а пациент — прихожанина. В современной интерпретации такой тип взаимоотношений можно охарактеризовать как «родитель-ребенок». В своей статье Р. Витч приводит принцип «Приноси пользу и не причиняй вреда пациенту», который передает право выбора в руки специалиста. Для такого подхода характерно, что доктор принимает все решения касательно клинической ситуации, а в некоторых случаях авторитетно приказывает.

Плюсы: такую модель можно использовать в педиатрии, когда медработник также может играть родителя, который знает, как будет лучше.

Минусы: отношения могут перейти в более жесткие рамки, когда доктор будет действовать с позиции долженствования и оказывать давление на пациента. Тогда будет вставать вопрос об угрозе личной свободы человека, которая позволяет отказываться от медицинских вмешательств.

В основе коллегиального подхода взаимоотношений лежат доверие, уверенность, равенство и уважение. Здесь врач и пациент — коллеги, которые стремятся действовать сообща в интересах последнего. Они имеют общую цель, и решения принимают на основе открытого доверительного обсуждения, сохраняя возможность отказа от медицинских вмешательств. Однако автор поднимал вопрос о реальности этой модели и указывал на существующие этнические, классовые и экономические различия. Из-за которых такой подход казался ему утопическим. 

Плюсы: считается более гармоничной формой общения, поскольку учитывает моральные ценности, финансовые возможности и готовность следовать рекомендациям больного. Например, при лечении сахарного диабета 2 типа, эндокринолог объясняет варианты лечения, включая изменения в образе жизни, диету и физическую активность, а также медикаментозное лечение. Пациент при этом делится тем, насколько готов изменить свои привычки.

Минусы: в условиях большого количества сложной медицинской информации, которую человеку без медицинского образования сложно усвоить, может возникнуть недоверие к специалисту. К тому же сам автор считает эту модель мечтой. Однако в современном мире партнерская модель — это стандарт взаимоотношений между врачом и пациентом.

В этом случае участники взаимодействуют согласно контракту или договору. Документ создается с целью определить обязанности и ожидаемые выгоды для врача и пациента. Если условия нарушаются, то за этим следуют санкции. Автор отмечал, что договор не следует нагружать юридическим смыслом, а воспринимать его, как брачный или «завет». В договорных отношениях происходит разделение, при котором доктор признает, что пациент сохраняет контроль над своей жизнью, особенно когда речь идет о принятии важных решений в сфере здоровья. При этом, если условия расходятся с моральными ценностями специалиста, он имеет право не заключать договор.

Плюсы: такой подход позволяет сохранить свободу личности, достоинства, а также право человека принимать решения относительно своей жизни.

Минусы: может привести к тому, что пациент будет воспринимать врача, как поставщика медицинских услуг, что нередко наблюдается в наше время и часто подвергается критике как со стороны медицинской общественности, так и со стороны пациентских организаций.

Роберт Витч описал эти модели больше полувека назад, и за это время правила общения изменились. Поэтому эксперты MD.school создали курс «Эффективное общение с пациентом», на котором вы: 

• научитесь точно и последовательно собирать анамнез;
• улучшите свои коммуникативные навыки;
• узнаете, как сообщать плохие новости;
• поймете, как проводить медицинские консультации.

Длительность обучения составляет всего 36 часов, за это время вы не только освоите основы общения врача и пациента, но и сможете решать и предотвращать конфликтные ситуации.

1. Модели Иезикиля и Линды Эмануэль. В течение времени менялся не только имидж медицинского работника, но и подходы к коммуникации в медицинском мире. В 1992 году в  Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) была опубликована статья Иезикиля и Линды Эмануэль, где авторы описывали другие подходы:

• Патерналистская. Другое название — родительская. По сути, основана на таких же базовых принципах, как и модель священника Роберта Витча.

• Информативная, а также научная или инженерная. Здесь доктор — источник знаний. Специалист предоставляет полную информацию о состоянии здоровья подопечного, методах диагностики и лечения, а также соотношения пользы и риска для каждого медицинского вмешательства. В итоге пациент сам выбирает тактику, исходя из своих ценностей.

• Интерпретационная.  Интерпретационные взаимоотношения предусматривают то, что доктор выясняет ценности заболевшего. В результате анализа он предлагает варианты медицинских вмешательств, какие подойдут при данной клинической ситуации и реализуют потребности больного. Однако свое мнение не высказывает, решение принимает пациент.
• Совещательная. В основе совещательного подхода лежит то, что доктор — это друг или учитель. Он предлагает посмотреть на клиническую ситуацию с разных ракурсов и высказывает свое мнение относительно планов лечения. Здесь специалист может указать на то, какие ценности более значимы для пациента в рамках его здоровья.

2. Модели Szasz and Hollender, 1956 год:

• Активно-пассивная, соответствует патерналистской, как отношения между родителем и ребенком. Как правило, доктор имеет полный контроль над клинической ситуацией и принимает решения самостоятельно. Такой подход оправдан при оказании экстренной помощи, когда на получение согласия нет времени.
• Руководство-сотрудничество, где специалист также выбирает подходящую тактику в зависимости от интересов пациента, который обещает соблюдать рекомендации лечащего доктора.
• Взаимное участие, когда наблюдается партнерство и равенство между участниками. Такой метод подходит для ведения хронических заболеваний и предусматривает ответственность со стороны больного. 

В современном здравоохранении медицинский патернализм отходит на задний план, в пользу признания пациента, как активного участника процесса лечения. А также принятия совместных решений, основанных на моральных ценностях заболевшего.