Коклюш

В довакцинальный период коклюш был частой причиной детской летальности. Но даже после появления профилактики характерны циклические эпидемии каждые 2-5 лет. Примерно 10-15% заболевших — это дети до 6 месяцев, а 90% летальности также наблюдается в этой возрастной группой. Мировая распространенность инфекции достигает 48,5 млн человек в год, 295 тысяч которых заканчиваются летальным исходом.

Коклюш — это крайне заразное респираторное заболевание, впервые описанное в 1578 году во время парижской эпидемии. В начале 20 века бельгийским бактериологом Борде был открыт возбудитель Bordetella pertussis. В 1940-х годах разработали вакцину, что позволило снизить заболеваемость и летальность.

Болезнь часто имеет затяжной характер, что доставляет пациентам дискомфорт в повседневной жизни. У детей коклюшная инфекция приводит к апноэ, пневмонии, плохому набору массы тела и судорогам.

Основным возбудителям коклюша является грамотрицательная палочка B. pertussis, единственным резервуаром для которой выступают люди. Бактерия передается воздушно-капельным путем через аэрозольные капли. Микроорганизм неустойчив в окружающей среде и разрушается через несколько часов. Однако сильно заразен, поскольку индекс контагиозности составляет 70-100%.

B. parapertussis встречается реже и вызывает похожее заболевание, однако оно протекает в более легкой форме. Среди других возбудителей — B. bronchiseptica и B. holmesii также способны вызывать респираторные болезни как с классической картиной, так и под маской инфекции верхних дыхательных путей.

Развитие коклюша проходит три стадии: адгезия возбудителя, локальное повреждение органов, а затем систем под действием токсина. Источником инфекции является больной человек, а путь заражения — воздушно-капельный. Возбудитель проникает в организм при тесном контакте, нахождении в одном закрытом пространстве и при попадании  слюны, респираторных капель и носовых выделений больного. 

Затем микроорганизм прикрепляется к мерцательному эпителию верхних дыхательных путей и повреждает его. В результате образуется слизисто-гнойный кровянистый экссудат, что предрасполагает к развитию кашля, ателектазов и пневмонии. Как правило, легочная паренхима не повреждается и бактерия не попадает в кровь.

Единой классификации для болезни не разработано. Однако в российских клинических рекомендациях предложено разделить болезнь по форме, степени тяжести и течению:

I. По форме заболевания: 

1. Типичная.

2. Атипичная: 

• стертая — сохраняется сухой и навязчивый кашель, но не приступообразный;
• абортивная — судорожный кашель начинается, как обычно, но проходит примерно через неделю;
• бессимптомная — симптомов нет, но возбудитель выделяется;
• транзиторное бактерионосительство — высев или выделение ДНК бактерии без клинических проявлений и нарастания титров.

II. По степени тяжести:

• легкая — 8-10 приступов, без рвоты и гипоксии;
• среднетяжелая — приступы 15-20 раз в сутки, длительные, в конце может быть слизистое отделяемое или рвота;
• тяжелое — приступов может быть более 30 тяжелых со рвотой в конце, отмечаются симптомы гипоксии, ухудшается общее состояние и появляется характерный признак — надрыв или язвочка языка.

III. По течению:

• гладкое;
• негладкое: с осложнениями, вторичной инфекцией и обострением хронических заболеваний.

Инкубационный период коклюша в среднем составляет от 3 до 14 дней, но может продолжаться до трех недель. В классическом варианте у детей заболевание проходит три стадии развития: катаральная, пароксизмальная и восстановительная. Дети старшего возраста, подростки и взрослые могут не иметь такой стадийности.

Катаральная фаза имеет схожие клинические признаки с инфекцией верхних дыхательных путей: симптомы недомогания, острый ринит, низкая температура тела, слезотечением и покраснением конъюнктивы. Длительность фазы составляет 1-2 недели, и в этот период заболевание максимально заразно.

Пароксизмальная фаза имеет следующие клинические проявления: 

• приступообразный кашель: длительная серия интенсивных приступов, между которыми может не быть вдоха или с принудительным вдохом. Приступы сопровождаются цианозом, и возникает ощущение, что ребенок борется за дыхание. В конце может наблюдаться рвота и покраснение.
• приступы могут возникать спонтанно или после провоцирующего фактора, например, зевка, смеха или физического упражнения;
• длительность фазы от 2-х недель до 2-х месяцев.

Фаза восстановления характеризуется постепенным угасанием клиники и может продолжаться до нескольких месяцев. У детей до 1 года возможно течение с атипичными симптомами: 

• отсутствие или не выраженные катаральные явления;
• пароксизмальная стадия включает рвотные позывы, рвоту, приступы затрудненного дыхания, брадикардию, при этом кашель может отсутствовать;
• более тяжелым течением, которое может привести к шоку.

Вы только что увидели, насколько разнообразны симптомы коклюша. А уверены ли вы, что сможете вовремя распознать его в сложных клинических случаях, особенно у взрослых? Готовы ли вы к эффективной тактике ведения, чтобы предотвратить тяжелые осложнения?

В MD.school вы найдете онлайн-курсы для педиатров и терапевтов, которые помогут:

• Разобраться в современных методах диагностики коклюша, включая ПЦР и серологию.
• Освоить эффективные схемы лечения и профилактики осложнений.
• Получить баллы НМО и повысить свою квалификацию.

Несмотря на то что коклюш является клиническим диагнозом, всем подозрительным на течение инфекции необходимо провести лабораторное подтверждение. Лабораторная диагностика включает следующие тесты:

1. Бактериологическое исследование образцов с носоглотки. Рекомендовано двукратное тестирование с интервалом 1 день, при этом материал необходимо получить в течение 7-21 дня после начала кашля.
2. Однократное ПЦР-тестирование образцов слизи носоглотки к ДНК B. pertussis,. Наиболее подходящий интервал — первые 2 недели течения болезни.
3. Серологическое исследование крови методом ИФА для определения антител IgM и IgM. При нарастании титра в 4 раза у лиц, кто был вакцинирован 5-7 лет, диагноз может быть подтвержден.

Согласно центру по контролю и профилактике заболеваний, случай будет подтвержденным при остром кашле любой продолжительности, выделение B. pertussis из клинического образца и положительный ПЦР для B. pertussis.

Основа лечения коклюша — это поддерживающая терапия. Цели терапии включают поддержку жидкостного баланса, адекватное питание, лечение кашля и эрадикацию возбудителя. 

Лечение кашля сводится к уменьшению стимулирующих триггеров, например, избегать физической нагрузки или низких температур. Симптоматическая терапия не показана, поскольку не было доказательств об  эффективности. 

Важный этап ведения пациентов —- это антибиотикотерапия. Если лечение антибактериальными препаратами начато в пароксизмальную стадию, то это не окажет влияния на продолжительность и тяжесть заболевания, однако приведет к более быстрой эрадикации возбудителя. Подходы к назначению препаратов различаются для взрослых и детей.

Антибактериальная терапия у детей показана в случаях:

• Определения B. pertussis в материале и кашля в течение 3 недель в возрасте старше 12 месяцев и в течение 6 недель — младше 12 месяцев;
• Лабораторного подтверждения инфекции и при наличии клинических признаков менее 3-х недель;

Антимикробную терапию следует начинать при подозрении на инфекцию до подтверждающих результатов, поскольку лабораторная диагностика может занять целую неделю. Наиболее предпочтительные препараты — макролиды. При выборе режима учитывают возраст пациента:

• до 1 месяца — азитромицин;
• 1-12 месяцев — азитромицин, кларитромицин, эритромицин.

Антимикробная терапия у взрослых:

• назначается в первые 3 недели после начала кашля с клиническим или лабораторным диагнозом;
• при продолжительности более 3-х недель назначается группам риска: беременные, возраст старше 65 лет и пациенты с бронхиальной астмой, ХОБЛ, иммунодефицитными состояниями.
• выбор препарата: азитромицин, кларитромицин, при невозможности приема макролидов — Триметоприм-сульфаметоксазол.

Наиболее часто осложнения встречаются у педиатрических пациентов. По данным многоцентрового наблюдения в 23,8 % у заболевших от 0 до 6 месяцев развились осложнения.

Среди наиболее часто встречающихся выделяют:

• апноэ — характерно для возраста меньше 6 месяцев;
• пневмония — одно из самых частых осложнений и связана с выраженным лейкоцитозом, легочной гипертензией и повышенной летальностью;
• истощение и уплощение весовой кривой;
• судороги и энцефалопатия;
• кома и летальный исход.

Во время беременности инфицирование повышает риск преждевременных родов и может привести к заражению плода.

В детском возрасте распространены заболевания, которые сопровождаются кашлем или сыпью. На начальных этапах их сложно дифференцировать, что может приводить к отсроченному началу лечения и серьезным осложнениям. На курсе онлайн-университета MD.school «Базовая педиатрия» наши ученики получают актуальную информацию по следующим вопросам:

• графика вакцинации;
• грамотного общения с родителями;
• частых детских инфекций;
• диагностики сыпи и болезней кожи.

Обучение проходит в удобном онлайн-режиме и доступно в течение 12 месяцев, поэтому можно проходить уроки в комфортном для себя темпе.

Среди мер профилактики коклюша можно выделить неспецифические и специфические мероприятия. К неспецифическим мерам, направленным на предотвращение распространения болезни, относят введение карантина и изоляцию, проведение влажной уборки с проветриванием и постконтактная профилактика.

После контакта с заболевшим антибактериальную профилактику препаратами макролидов согласно рекомендациям центра по контролю и профилактике заболеваний следует назначать группам риска по развитию тяжелой формы:

• возраст до 1 года;
• люди с заболеваниями, которые могут усугубиться при инфицировании, например, с бронхиальной астмой или иммунодефицитом;
• людям, которые будут контактировать с инфекцией;
• беременные женщины;
• бытовые контакты.

Вакцинопрофилактика относится к специфическим мероприятиям, которую в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводят в 3-4,5-6 и 18 месяцев. В России зарегистрированы многокомпонентные вакцины, которые содержат цельноклеточный или бесклеточный коклюшный компонент.

Среди беременных CDC рекомендует однократное введение вакцины в интервале с 27 по 36 неделю. 

Прогноз полного выздоровления от коклюша у детей старше 3 месяцев благоприятен, и большинство пациентов восстанавливается при адекватной поддерживающей терапии и курсе антибиотиков. В возрасте до 3 месяцев риск летального исхода составляет от 1% до 3%, что делает эту группу наиболее уязвимой. В первые полгода жизни заболевание чаще протекает в тяжелой форме и требует госпитализации. 

Особое внимание стоит уделить преждевременно рожденным, а также детям с сопутствующими сердечно-сосудистыми, легочными или неврологическими заболеваниями, так как они подвержены высокому риску развития серьезных осложнений. В то время как у подростков и взрослых чаще протекает в легкой или атипичной форме.

При правильной организации диагностики, ухода и профилактики коклюшная инфекция протекает без осложнений. Вот несколько рекомендаций для практикующих врачей:

• быть настороженным в плане длительного кашля;
• не откладывать начало антибактериального лечения;
• проводить лабораторную диагностику при подозрении на болезнь;
• повышенное внимание к младенцам и группам риска;
• информирование родителей о важности вакцинации.

В катаральную фазу клиническая картина схожа с респираторными инфекциями или гриппом, поэтому в эту фазу трудно провести дифференциальную диагностику. Среди заболеваний, которые имитируют течение патологии, выделяют:

• Хламидийную пневмонию: характерна субфебрильная температура тела, кашель сначала сухой, потом приступообразный, выраженные катаральные явления и признаки конъюнктивита, рентгенологическая картина пневмонии. Диагноз подтверждают лабораторные тесты. 
• Микоплазменную пневмонию: острое или постепенное начало, фебрильная температура тела, вначале покраснение лица, ринофарингит. Также характерен приступообразный кашель и более выраженные системные симптомы. 
• Респираторно-синцитиальный вирус: начинается постепенно, субфебрильная температура тела, катар не выражен, преобладают признаки дыхательной недостаточности.
• Инородные тела: резкое начало на фоне нормальной температуры и полного благополучия, как правило, характерный анамнез и рентгенологическая картина.