Как решить клиническую задачу, используя инструменты доказательной медицины?

На прием пришел мужчина, 41 год, с жалобами на впервые появившуюся боль в ноге.

В истории болезни вы видите недавний биохимический анализ крови с повышенным уровнем общего холестерина. Когда вы спросили об этом пациента, он сказал, что знает про свой высокий уровень холестерина, но не знает, что с этим делать. Пациент предпочитает «избегать препаратов» и пытается контролировать уровень холестерина изменением образа жизни. Подход, очевидно, не работает, т.к. за последние несколько лет уровень холестерина остается неизменно высоким. Пока вы предполагаете, что у пациента — облитерирующий эндартериит (заболевание периферических артерий, связанное с их атеросклерозом), пациент рассказывает, что его друг покупает продукты (в т.ч. биодобавки) с красным дрожжевым рисом, который, в свою очередь, ему порекомендовали для снижения уровня холестерина. Пациент спрашивает вас, стоит ли ему начать употреблять красный дрожжевой рис.

Вопрос по PICO:

• P (patient): У пациентов (среднего возраста) с высоким уровнем холестерина.
• I (intervention): употребление красного дрожжевого риса.
• C (control): по сравнению с препаратами статинового ряда.
• O (outcome): приводит к не менее выраженному снижению уровня холестерина?

Клинический вопрос (адаптированный на основе вопроса по PICO): Будет ли красный дрожжевой рис также эффективен, как статины в снижении уровня холестерина без увеличения частоты побочных эффектов?

Ресурсы поиска — начинаем с максимально выверенной информации. Сюда относятся рекомендации, агрегаторы проверенной и структурированной информации:

• UpToDate
• DynaMed (близок к UpToDate по структуре и наполнению, и очень популярен среди иностранных коллег, но тоже платная подписка)
• ESC Guidelines (Рекомендации Европейского общества кардиологов)
• ACC Guidelines and Clinical Documents (Рекомендации и документы Американского Колледжа Кардиологии)

В случае, если интересующей информации не будет на подобных ресурсах, или она будет неоднозначной, необходимо спуститься на уровень ниже – в базу систематических обзоров Cochrane Library.

Если и там информации не будет, или она будет с невысоким уровнем качества (далеко не все систематические обзоры дают ответы на вопросы, т.к. их качество сильно зависит от качества исследований, которые в них вошли, и оно может быть очень разным), то следующий шаг – поиск по отдельным исследованиям в базе Pubmed. И здесь стоит сначала отфильтровать по рандомизированным исследованиям, а затем уже, при необходимости, искать по наблюдательным исследованиям (как по исследованиям) с меньшим уровнем доказательности).

На UpToDate и DynaMed будет упоминаться, что пищевые добавки с красным дрожжевым рисом изучались в качестве возможно агента для снижения уровня холестерина (в т.ч. даже в сочетании со статинами). При этом сами исследования были невысокого качества, что не позволяет как-то использовать их результаты, которые к тому же, противоречивы. Общее резюме на этих ресурсах: продукты и добавки с красным дрожжевым рисом не могут быть рекомендованными средствами для снижения уровня холестерина.

В рекомендациях ESC в п. 4.3.2.4.8. Functional foods прописано, что добавки с красным дрожжевым рисом не рекомендованы и, более того, могут вызывать побочные эффекты 

В рекомендациях ACC отдельно красный дрожжевой рис не упоминается 

После этого нет необходимости спускаться ниже по поиску. Но даже если, для примера, заглянуть в Cochrane Library, то мы не найдем ни одного систематического обзора по вопросу применения красного дрожжевого риса для снижения холестерина.

Объяснить пациенту, почему вы не рекомендуете использовать красный дрожжевой рис для снижения уровня холестерина (отсутствие продемонстрированной эффективности, плюс побочные эффекты). Назначить статины и пояснить, что боль в ноге – это одно из проявлений высокого уровня холестерина, и что при отсутствии терапевтической коррекции у пациента будут появляться и более серьезные проблемы со здоровьем.