Аневризма сосудов головного мозга

При наличии церебральных аневризм может произойти разрыв, который вызовет субарахноидальное кровоизлияние — событие с высокой смертностью и заболеваемостью. Опасность такой болезни в возможном бессимптомном течении и обнаружении при развитии осложнений. В таком случае прогноз для пациента зависит от скорости диагностики и своевременном вмешательстве. Подробнее о заболевании поговорим в статье.

В сердечно-сосудистой хирургии аневризма — это локальное выпячивание стенки сосуда, ткань которого истончается и возникает риск разрыва и кровоизлияния. По данным мета-анализа, общая распространенность болезни составляет 3,2%. Церебральные аневризмы остаются редкостью в молодом возрасте, но их частота возрастает с годами, достигая своего пика после 50 лет. В МКБ-10 заболевание шифруется как аневризма головы без разрыва (I67.1).

Существует разные классификации для мозговых аневризм, но чаще их различают по размерам, форме, местоположению.

В зависимости от величины выделяют:

• менее 3 мм — милиарные;
• 4-15 мм — средние;
• 16-25 мм — большие;
• от 25 мм — гигантские.

По морфо-анатомическим признакам патологию делят на мешотчатые и немешотчатые формы, которые включают фузиформные и долихоэктатические аневризмы. 

Расположение аневризмы предсказывает хирургические и эндоваскулярные результаты лечения. Для оценки риска разрыва и диагностики важно понимать, на какой артерии находится сосудистое выпячивание:

• внутренняя сонная;
• передняя соединительная и мозговая:
• вертебробазилярная;
• задняя мозговая и соединительная.

По данным исследования в Японии, аневризмы в задних и передних соединительных артериях были более склонны к разрыву, чем в средних мозговых.

В настоящее время не существует единой теории патогенеза заболевания, однако выделяют две группы факторов риска аневризм: немодифицируемые и те, на которые можно повлиять.

К первой группе относятся:

• Генетика. Прослеживается повышенный риск у пациентов с некоторыми наследственными синдромами. Среди них — Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, поликистозная болезнь почек, семейный гиперальдостеранизм 1 типа.
• Семейная предрасположенность. У людей, чьи родственники имели такую патологию, выше риск находки при исследовании.
• Пол и возраст. У женщин заболевание выявляется чаще, чем у мужчин. А к возрасту 50-60 лет достигает максимума.

Во второй группе выделяют:

• Курение.
• Артериальную гипертензию.
• Дефицит эстрогенов, поскольку приводит к снижению коллагена.
• Гиперхолестеринемию.

Внутричерепные аневризмы могут протекать бессимптомно до появления осложнений, например, субарахноидального кровоизлияния. Но иногда патология сопровождается потерей остроты зрения, параличом глазодвигательного нерва, дисфункцией пирамидного пути, внезапной, сильной головной болью, судорожной активностью. Установлено, что течение с клиническими проявлениями в 4 раза чаще приводит к кровоизлиянию, чем асимптоматическое.

В своей практике врачи часто сталкиваются с нетипичными жалобами и размытой клинической картиной патологии нервной системы, что затрудняет диагностику и затягивает начало лечения. Для того, что углубить свои знания в неврологии, эксперты MD.School создали курс «Неврология мечты», который подходит для неврологов, врачей общей практики, студентов медвузов и других медиков.

На курсе вы:

• узнаете тонкости диагностики заболеваний ЦНС;
• получите крепкие знания по фармакологической терапии неврологических пациентов;
• разберете, как отличать неврологию и психиатрию;
• изучите распространенные патологии нервной системы.

Обучение проходит в онлайн-формате на удобной платформе, поэтому вы сами выбираете комфортный темп изучения материала. А поддержка чата единомышленников помогает обмениваться опытом с коллегами из других городов.

Иногда аневризмы бывают случайной находкой при обследовании и не влияют на состоянии пациента. Однако воздействие неблагоприятных факторов может привести к серьезным осложнениям — разрыву и субарахноидальному кровоизлиянию, а впоследствии к геморрагическому инсульту. После аневризматического САК пациент подвержен риску: 

• повторного кровотечения, которое развивается в первые 24 часа и связано с ухудшением прогноза;
• церебральной ишемии с возникновением такой очаговой симптоматики, как гемипарез, афазия, апраксия, гемианопсия;
• вазоспазма с 3-х суток после события САК из-за воздействия спазмогенных веществ во время лизиса крови;
• серьезных неврологических нарушений, которые приводят к инвалидизации;
• гидроцефалии по причине закупорки ликворопроводящих путей сгустками крови.

Раннее выявление аневризмы повышает шансы на успешное лечение и минимизирует осложнения. Диагностика — ключевой этап управления этой опасной патологией. В этом разделе мы рассмотрим основные методы обследования пациентов, которые позволяют обнаружить аневризму, оценить ее характеристики.

• Магнитно-резонансная томография. МРТ —  высокочувствительный метод, способный выявить сосудистое выпячивание более 5 мм. Подходит для скрининга пациентов, которые имеют факторы риска. Преимуществами исследования считаются отсутствие рентгенологического облучения и необходимости использовать контраст.
• КТ-ангиография. КТА выявляет неразорвавшиеся аневризмы размерами 3-5 мм с высокой точностью, а также кальцификаты и тромбы в ее стенке.
• Дигитальная субтракционная ангиография считается «золотым стандартом» диагностики патологии и обнаруживает микроаневризмы до 3 мм. Однако ДСА более инвазивный и может вызывать аллергические реакции на контрастное вещество, ОНМК, повреждение сосудов и аневризмы.

Людям в группе риска проводят скрининг, чтобы обнаружить заболевание и предупредить развитие осложнений. Он показан пациентам с 

• семейным анамнезом, то есть 1 и более член семьи с этой патологией;
• наличием поликистоза почек и наследственной отягощенности;
• синдромом Элерса-Данло IV типа;
• коарктацией аорты.

Для лечения применяют хирургические и эндоваскулярные методики. Размер, локализация, анатомические тонкости определяют, какое лечение подходит для пациента.

• При хирургическом лечении врач помещает клипсу поперек шейки выпячивания, которое больше не участвует в кровотоке. Вопрос о необходимости операции решается индивидуально и зависит от многих показателей. Например, показаниями будут величина более 7 мм, наличие дивертикулов, множественные образования и другие.
• Спиральная эмболия  — это эндоваскулярная техника, при которой платиновые спирали вставляют в просвет аневризмы и образуется локальный тромб, который закрывает аневризматический мешок.

Прогноз при аневризме сосудов головного мозга варьирует от благоприятного до серьезного. При небольших размерах, бессимптомном течении, отсутствие факторов риска может не влиять на качество жизни. Но при большом размере, генетической предрасположенности и неблагоприятных условиях может стать причиной инвалидности, а иногда летального исхода.

Профилактика с целью предупреждения разрыва направлена на лечение гипертонии, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Контроль за ростом аневризмы, месторасположением, анатомией выполняют при помощи МРТ и КТ, однократно каждые 1-2 года.