Гиперплазия эндометрия

Рак эндометрия является наиболее распространённым гинекологическим злокачественным заболеванием в развитых странах, занимая четвёртое место по частоте диагностики рака и шестое место по числу случаев смерти от рака среди женщин. Гиперплазия эндометрия считается предраковым состоянием, которое может привести к раку эндометрия. Раннее обнаружение и своевременное лечение гиперплазии эндометрия играет ведущую роль в профилактических мероприятиях, значительно снижая заболеваемость и смертность от эндометриального рака.

Согласно клиническим рекомендациям Российского Общества Акушеров-Гинекологов определение миомы звучит следующим образом:

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией желез и увеличением железисто-стромального соотношения.

Гиперплазия, или утолщение эндометрия, является предраковым состоянием в отношении эндометриоидной аденокарциномы и связана с хроническим избытком эстрогена без соответствующего противодействия прогестерона. Выделяют несколько ключевых факторов риска:

1. Ожирение. В условиях ожирения увеличивается секреция андрогенов надпочечниками, которые преобразуются в эстроген в периферических тканях. Снижение уровня связывающего половые гормоны глобулина у этих пациентов также способствует повышению концентрации эстрадиола.
2. Хроническая ановуляция. В случае отсутствия овуляции уровень эстрогена преобладает без противодействия прогестерона, что приводит к непрерывной пролиферации эндометрия. К состояниям, связанным с ановуляцией, относятся синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперпролактинемия и перименопауза.
3. Раннее менархе и поздняя менопауза. Начало менструации до 12 лет и наступление менопаузы после 55 лет увеличивают продолжительность воздействия эстрогена на эндометрий.
4. Эстроген-секретирующие опухоли. Опухоли яичников, такие как гранулезоклеточные опухоли, могут вызывать гиперплазию эндометрия. При диагностике гиперплазии без явных факторов риска необходимо исключить наличие таких опухолей.
5. Прием тамоксифена. Тамоксифен, применяемый для лечения гормонозависимого рака молочной железы, связан с повышенным риском гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе.
6. Генетическая предрасположенность. Синдром Линча, связанный с мутацией в генах системы репарации ДНК, значительно повышает риск развития эндометриального рака.

Гиперплазия эндометрия возникает из-за длительного воздействия эстрогена на эндометрий без соответствующего противодействия прогестерона. Это приводит к чрезмерной пролиферации железистого эпителия.

Основные причины:

• Ановуляторные циклы (перименопауза, СПКЯ, ожирение).
• Эстроген-секретирующие опухоли яичников.
• Экзогенные источники эстрогена (гормональная терапия, тамоксифен).

В клинической практике используется классификация ВОЗ 2014 года (обновленная в 2020 году), которая выделяет два типа гиперплазии эндометрия:

1. Гиперплазия эндометрия без атипии — характеризуется увеличением числа желез без изменений в клеточной структуре, что связано с относительно низким риском перехода в рак.
2. Гиперплазия эндометрия с атипией — сопровождается клеточными изменениями (атипией) и имеет высокий риск развития рака эндометрия.

Кроме классификации ВОЗ, применяется система классификации ЭИН (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия), основанная на выявлении скрытых генетически трансформированных клеток, способных образовывать мутантные клоны, что проявляется структурными и цитологическими изменениями эндометрия. Классификация ЭИН включает категорию доброкачественной гиперплазии эндометрия и рекомендована Американской коллегией акушеров и гинекологов (2015) как более точная система.

В международной классификации болезней (МКБ) гиперплазия эндометрия классифицируется следующим образом:

• Железистая гиперплазия эндометрия (N85.0) — общее наименование для гиперплазии, при которой увеличивается количество железистых структур. Включает простую и сложную железистую гиперплазию.
• Аденоматозная гиперплазия эндометрия (N85.1) — характеризуется значительным увеличением железистых элементов и потенциальным переходом в рак.

Другие формы, такие как базальноклеточная, кистозная, очаговая железистая и полиповидная гиперплазия, могут встречаться в клинической практике, но не имеют отдельных кодов в МКБ. Эти формы представляют собой морфологические проявления гиперплазии и требуют гистологического исследования для точной диагностики.

Развитие ГЭ проходит несколько стадий, отражающих прогрессирование заболевания от начальных изменений к более серьезным предраковым состояниям:

1. Начальная гиперплазия: повышенная пролиферация железистого эпителия без изменений в клеточной структуре. На этой стадии эндометрий утолщается, но риск малигнизации остается низким.
2. Гиперплазия без атипии: увеличение количества и размера желез без клеточных аномалий. На этой стадии гиперплазия все еще считается обратимой и имеет низкий риск перехода в рак.
3. Гиперплазия с атипией (или ЭИН): появляются цитологические и структурные изменения в клетках, указывающие на их потенциальную злокачественную трансформацию. Это предраковая стадия, характеризующаяся высоким риском перехода в эндометриальный рак.

Как и при любом другом состоянии, важно тщательно собрать анамнез и провести осмотр пациентки.

Анамнез

1. История заболевания. Пациенты часто обращаются с аномальными маточными кровотечениями, такими как аномальные постменопаузальные кровотечения или постоянные/повторяющиеся кровотечения.
2. Менструальный анамнез. Включает длительность, интенсивность и наличие сгустков при кровотечении, регулярность менструальных циклов, меноррагию, метрорагию, аменорею, и постменопаузальные кровотечения.
3. Акушерский анамнез. Учитывается наличие или отсутствие детей, позднее деторождение как факторы риска.
4. Медицинская и хирургическая история. Определяет противопоказания к гормональной терапии или хирургическому вмешательству.

Клиническая картина

1. Общие симптомы. Пациенты могут предъявлять жалобы на меноррагию, метрорагию, постменопаузальное кровотечение.
2. Физикальное обследование:

• Общее состояние: проверка жизненно важных показателей, оценка бледности при меноррагии.
• Осмотр молочных желез для исключения подозрительных образований.
• Гинекологическое обследование: оценка количества и характера кровотечений, наличие сгустков и возможных инфекций.
• Бимануальное исследование: определение размера матки и наличия опухолей или новообразований в придатках.

Диагноз гиперплазии эндометрия (ГЭ) ставится на основе жалоб на необычные кровотечения, анализа анамнеза, физического осмотра и заключений УЗИ органов малого таза. Окончательное подтверждение диагноза ГЭ происходит после патолого-анатомического исследования образцов эндометрия.

1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование применяется для выявления миом, полипов и других причин аномальных маточных кровотечений, а также для оценки толщины стенок матки, что помогает в диагностике гиперплазии эндометрия. У женщин репродуктивного возраста увеличение толщины эндометрия более 7-8 мм на 5-7 день цикла при наличии неоднородной структуры и эхогенных включений может указывать на ГЭ. Однако из-за отсутствия четких эхографических признаков гиперплазии эндометрия в этом возрасте, диагностическая ценность УЗИ для выявления ГЭ у женщин репродуктивного возраста ограничена. У женщин в период постменопаузы, толщина эндометрия ≤4 мм имеет более чем 99% отрицательную прогностическую ценность для исключения рака эндометрия.
2. Эндометриальная биопсия проводится с использованием аспирационного метода в амбулаторных условиях. Этот метод имеет высокую точность: 99.6% для постменопаузальных женщин и 91% для предменопаузальных. Если требуется более детальное исследование, может быть проведена гистероскопия с целевой резекцией для обнаружения эндометриальных полипов и других патологий.

При доброкачественной гиперплазии эндометрия без атипии риск перехода в инвазивный рак составляет менее 5% за 10 лет. Основные методы лечения:

• Прогестиновые препараты (оральные прогестины или внутриматочные системы с левоноргестрелом) используются для консервативного лечения, особенно у женщин, которые хотят сохранить фертильность. Левоноргестрел в виде внутриматочной системы демонстрирует более высокую степень регрессии по сравнению с оральными прогестинами (92% против 66% для сложной гиперплазии без атипии и 90% против 69% для атипичной гиперплазии).
• Гистерэктомия: если сохранение фертильности не является целью, рекомендуется операция — тотальная гистерэктомия, особенно при атипичной гиперплазии или стойкой неатипичной гиперплазии. Для постменопаузальных женщин предпочтительно выполнение гистерэктомии с двусторонней удалением яичников и труб.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) может вызывать различные осложнения как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

• Развитие рака: гиперплазия с атипией может прогрессировать до рака эндометрия, особенно если не проводится своевременное лечение. 
• Кровотечения: длительные или обильные маточные кровотечения могут привести к анемии и снижению качества жизни. 
• Проблемы с фертильностью. 
• Системные побочные эффекты лечения: использование прогестиновых препаратов может сопровождаться побочными эффектами, такими как головные боли, перепады настроения или изменения массы тела.

Прогноз варьирует в зависимости от наличия атипии. Риск прогрессирования до рака у пациенток с атипичной гиперплазией эндометрия в систематическом обзоре с мета-анализом Doherty M. оценивался примерно в 8,2% в год при отсутствии лечения и в 2,6% в год у пациенток с неатипичной гиперплазией эндометрия. Медикаментозное лечение, особенно с использованием прогестинов или внутриматочного устройства с левоноргестрелом, демонстрирует высокие уровни регрессии заболевания.

Профилактика включает устранение и снижение факторов риска, таких как ожирение. Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение за пациентками из группы повышенного риска, что включает проведение ультразвукового исследования органов малого таза и ежегодное выполнение биопсии эндометрия для раннего обнаружения рецидива гиперплазии или возникновения рака эндометрия.

Для оказания качественной помощи пациентам и поддержания актуальности своих знаний в гинекологии необходимо непрерывное обучение. Однако в условиях высокой загруженности врачей поиск и систематизация новой информации могут стать непосильной задачей.

Курс «Амбулаторная гинекология» от MD.school предоставляет все необходимые современные знания в удобном формате, экономя ваше время и усилия. 

В рамках курса вы:

• Изучите более 20 актуальных заболеваний.
• Получите четкие алгоритмы для эффективного ведения пациенток.
• Освоите диагностику и лечение патологических выделений.
• Разработаете подходы к пациенткам с различными результатами цервикального скрининга.
• Овладеете навыками лечения нерегулярных менструаций и аномальных маточных кровотечений.

Запишитесь сейчас, чтобы повысить свою квалификацию в амбулаторной гинекологии и освоить новейшие стратегии и рекомендации!