Согласно данным ВОЗ, примерно 17,5% человек в мире страдает от бесплодия. В своей практике акушеры-гинекологи часто сталкиваются с жалобами на ненаступление беременности у женщины. В таком случае начинается масштабный диагностический поиск, который включает лабораторные и инструментальные исследования. Один из них — показатель антимюллерова гормона. Более подробно обсудим в статье.
Антимюллеров гормон (АМГ) или ингибирующее вещество Мюллера — это гомодимерный гликопротеин, принадлежащий к семейству трансформирующего фактора роста-β (TGFβ). Он подавляет развитие Мюллеровых протоков, поэтому играет важную роль в процессе дифференцировки пола в пренатальном периоде. Если у мужского плода АМГ низкий или вообще не определяется, то это приводит к гермафродитизму — состоянию, когда одновременно присутствуют мужские и женские половые органы. У мужчин показатель сывороточный АМГ — это показатель функции клеток Сертоли. Он может быть использован, как биомаркер для тестирования дисфункции яичек у мальчиков с крипторхизмомом.
В женской репродуктивной системе — это биомаркер овариального резерва, который характеризует количество первичных фолликулов и реакцию яичников на гормональную стимуляцию при бесплодии. Этот показатель помогает диагностировать проблемы фертильности, менопаузу и другие состояния в эндокринной гинекологии.
У женщин антимюллеров гормон начинает вырабатываться еще внутриутробно на 36-ой неделе гестации и за несколько лет до менопаузы перестает определяться. В организме АМГ секретируется гранулезными клетками яичников в примордиальном фолликуле в небольшой концентрации. Более высокая экспрессия происходит в преантральных и малых антральных фолликулах размерами 2-4 мм. Если фолликул больше 8 мм, то вещество не вырабатывается вовсе. Когда происходит истощение овариального резерва, его концентрация резко снижается.
Существует связь между показателем антимюллерова гормона в крови и количеством антральных фолликулов, что делает его маркером резерва яичников. Согласно заявлению American Society for Reproductive Medicine и мнению комитета ACOG целесообразно назначать анализ в двух ситуациях:
Анализ крови на АМГ не должен использоваться для консультирования по вопросам репродуктивного здоровья, если нет проблем с фертильностью. Он также бесполезен для прогнозирования начала менопаузы и беременности.
Согласно клиническим рекомендациям «Синдром поликистозных яичников» от 2022 года не рекомендуется определение АМГ в сыворотке крови в качестве диагностического критерия СПКЯ. По данным обзора показатель в сыворотке крови выше у участников с СПКЯ, чем у здоровых в контрольной группе. Однако коллектив авторов приходит к такому же выводу: показатель не должен использоваться, как единственный тест для диагностики заболевания.
Мы разобрали, что такое антимюллеров гормон, где он вырабатывается и в каких случаях необходимо назначать анализ на АМГ.
Следующий логичный вопрос — как интерпретировать результаты? А главное, как эффективно использовать эти знания в своей практике?
В MD.school мы даем не просто теорию, а практические инструменты:
Концентрация антимюллерова гормона в крови не зависит от гонадотропина, поэтому остается стабильной независимо от периода менструального цикла. Как правило, специальной подготовки для сдачи теста не требуется.
Корреляцию антимюллерова гормона и возраста женщины можно выразить следующим образом: с младенческого возраста уровень постоянно нарастает и достигает максимума примерно к 16 годам. Далее наступает плато, и показатель остается неизменным до 25 лет, а затем снижается. К такому заключению пришли авторы исследования, опубликованного в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Всего приняло участие 804 человека: младенцы, подростки и взрослые женщины. Все результаты были получены одним лабораторным методом.
На данный момент не разработано международного стандарта для оценки референсных значений для уровня АМГ. Границы результатов определяют в инструкции анализатора. В современной гинекологии выделяют несколько методик:
Access AMH и Elecsys AMH — это автоматизированные анализы, изобретение которых повысило точность и скорость анализов. Поэтому они превосходят ручные методы определения концентрации.
Повышение показателя антимюллерова гормона в крови происходит в следующих клинических ситуациях:
На курсе «Амбулаторная гинекология» от онлайн-университета MD.school целый урок посвящен синдрому поликистозных яичников и современным критериям его диагностики. Преподаватель, врач акушер-гинеколог Дарья Бурмакина расскажет, как избежать гипердиагностики на амбулаторном приеме. После курса вы:
После освоения материала и успешного прохождения итогового теста наши ученики получают удостоверение о повышении квалификации и 72 балла НМО.
Среди основных причин низкого уровня антимюллерова гормона можно выделить:
Чтобы правильно использовать результаты уровня антимюллерова гормона, необходимо учитывать факторы, которые могут на него повлиять. К ним можно отнести:
На данный момент существуют испытания, где резкое повышение уровня витамина Д в крови приводит к повышению антимюллерова гормона. По данным рандомизированного двойного слепого исследования, было показано, что высокая нагрузочная доза витамина Д привела к постепенному росту АМГ в крови примерно на 13%. Участниками были женщины с регулярным менструальным циклом, не беременные и не принимали витамин Д. Механизм действия до сих пор остается спорном, но есть предположение, что витамин Д предотвращает апоптоз гранулезных клеток.
По мнению комитета ACOG, анализ крови на антимюллеров гормон не следует назначать пациенткам без проблем с зачатием с целью консультирования по репродуктивным перспективам.
У женщин с бесплодием тест на АМГ позволяет оценить овариальный резерв яичников и считается более чувствительным методом по сравнению с уровнями гормонов в ранней фолликулярной фазе. По результатам проспективного когортного исследования с участием 3150 женщин, было продемонстрировано, что показатель ниже 1 нг/мл связан с более низкой вероятностью естественного зачатия.
По инструкции Access AMH (Beckman Coulter) допустимыми значениями будут:
Возрастная группа (годы) | Среднее значение (нг/мл) | Референсный интервал (нг/мл) |
18-25 | 3,71 | 0,96-13,4 |
26-30 | 2,27 | 0,17-7,37 |
31-35 | 1,88 | 0,07-7,35 |
36-40 | 1,62 | 0,03-7,15 |
41-45 | 0,29 | 0,00-3.27 |
46 и более | 0,01 | 0,00-1,15 |