Антимюллеров гормон у женщин

Согласно данным ВОЗ, примерно 17,5% человек в мире страдает от бесплодия. В своей практике акушеры-гинекологи часто сталкиваются с жалобами на ненаступление беременности у женщины. В таком случае начинается масштабный диагностический поиск, который включает лабораторные и инструментальные исследования. Один из них — показатель антимюллерова гормона. Более подробно обсудим в статье.

Антимюллеров гормон (АМГ) или ингибирующее вещество Мюллера —  это гомодимерный гликопротеин, принадлежащий к семейству трансформирующего фактора роста-β (TGFβ). Он подавляет развитие Мюллеровых протоков, поэтому играет важную роль в процессе дифференцировки пола в пренатальном периоде. Если у мужского плода АМГ низкий или вообще не определяется, то это приводит к гермафродитизму — состоянию, когда одновременно присутствуют мужские и женские половые органы. У мужчин показатель сывороточный АМГ — это показатель функции клеток Сертоли. Он может быть использован, как биомаркер для тестирования дисфункции яичек у мальчиков с крипторхизмомом.

В женской репродуктивной системе  — это биомаркер овариального резерва, который характеризует количество первичных фолликулов и реакцию яичников на гормональную стимуляцию при бесплодии. Этот показатель помогает диагностировать проблемы фертильности, менопаузу и другие состояния в эндокринной гинекологии.

У женщин антимюллеров гормон начинает вырабатываться еще внутриутробно на 36-ой неделе гестации и за несколько лет до менопаузы перестает определяться. В организме АМГ секретируется гранулезными клетками яичников в примордиальном фолликуле в небольшой концентрации. Более высокая экспрессия происходит в преантральных и малых антральных фолликулах размерами 2-4 мм. Если фолликул больше 8 мм, то вещество не вырабатывается вовсе. Когда происходит истощение овариального резерва, его концентрация резко снижается.

Существует связь между показателем антимюллерова гормона в крови и количеством антральных фолликулов, что делает его маркером резерва яичников. Согласно заявлению American Society for Reproductive Medicine и мнению комитета ACOG целесообразно назначать анализ в двух ситуациях:

• оценка резерва яичников при бесплодии;
• выбор протокола стимуляции яичников при бесплодии.

Анализ крови на АМГ не должен использоваться для консультирования по вопросам репродуктивного здоровья, если нет проблем с фертильностью. Он также бесполезен для прогнозирования начала менопаузы и беременности.

Согласно клиническим рекомендациям «Синдром поликистозных яичников» от 2022 года не рекомендуется определение АМГ в сыворотке крови в качестве диагностического критерия СПКЯ. По данным обзора показатель в сыворотке крови выше у участников с СПКЯ, чем у здоровых в контрольной группе. Однако коллектив авторов приходит к такому же выводу: показатель не должен использоваться, как единственный тест для диагностики заболевания.

Мы разобрали, что такое антимюллеров гормон, где он вырабатывается и в каких случаях необходимо назначать анализ на АМГ.

Следующий логичный вопрос — как интерпретировать результаты? А главное, как эффективно использовать эти знания в своей практике?

В MD.school мы даем не просто теорию, а практические инструменты:

• Курсы от ведущих экспертов с опытом работы в лучших клиниках мира (Harvard Medical School, University of Oxford).
• Программы, разработанные на основе принципов доказательной медицины.
• Сертификация и баллы НМО для подтверждения вашей квалификации.
• Доступ к материалам 24/7, чтобы вы могли учиться в удобное для вас время.

Концентрация антимюллерова гормона в крови не зависит от гонадотропина, поэтому остается стабильной независимо от периода менструального цикла. Как правило, специальной подготовки для сдачи теста не требуется.

Корреляцию антимюллерова гормона и возраста женщины можно выразить следующим образом: с младенческого возраста уровень постоянно нарастает и достигает максимума примерно к 16 годам. Далее наступает плато, и показатель остается неизменным до 25 лет, а затем снижается. К такому заключению пришли авторы исследования, опубликованного в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Всего приняло участие 804 человека: младенцы, подростки и взрослые женщины. Все результаты были получены одним лабораторным методом.

На данный момент не разработано международного стандарта для оценки референсных значений для уровня АМГ. Границы результатов определяют в инструкции анализатора. В современной гинекологии выделяют несколько методик:

• Gen II (Beckman Coulter);
• AMH (ELISA);
• picoAMH ( Ansh Labs);
• Access AMH (Beckman Coulter);
• Elecsys AMH (Roche).

Access AMH и Elecsys AMH — это автоматизированные анализы, изобретение которых повысило точность и скорость анализов. Поэтому они превосходят ручные методы определения концентрации.

Повышение показателя антимюллерова гормона в крови происходит в следующих клинических ситуациях: 

• Синдром поликистозных яичников. По данным различных исследований уровень АМГ у женщин с СПКЯ выше, чем у здоровых участниц. Это может быть связано с увеличением количества мелких фолликулов и повышенной секрецией внутри каждого из них. Однако существует мнение, что причина может быть в андрогенах.
• Некоторые виды рака яичников, например, гранулезоклеточная опухоль.

На курсе «Амбулаторная гинекология» от онлайн-университета MD.school целый урок посвящен синдрому поликистозных яичников и современным критериям его диагностики. Преподаватель, врач акушер-гинеколог Дарья Бурмакина расскажет, как избежать гипердиагностики на амбулаторном приеме. После курса вы:

• получите алгоритм ведения пациенток с нерегулярным циклом;
• разберете тактику при различных вариантах цитологии шейки матки;
• разберете характеристики выделений при ИППП, вагинитах, кандидозе;
• узнаете все о гормональных методах контрацепции. 

После освоения материала и успешного прохождения итогового теста наши ученики получают удостоверение о повышении квалификации и 72 балла НМО.

Среди основных причин низкого уровня антимюллерова гормона можно выделить:

• Менопауза. Происходит возрастное снижение овариального резерва, однако до сих пор невозможно предсказать время наступления климакса, используя показатель АМГ в крови.
• Первичная недостаточность яичников вследствие химиотерапии. Это связано с быстрым снижением растущих фолликулов, которые продуцируют АМГ.
• Аутоиммунные заболевания. Например, значение ниже при системной красной волчанке и ювенильном идиопатическом артрите.

Чтобы правильно использовать результаты уровня антимюллерова гормона, необходимо учитывать факторы, которые могут на него повлиять. К ним можно отнести:

• Прием гормональных контрацептивов. Результаты работы Ландерсо С.К. показали, что значение было ниже на 31,1% у тех, кто используют комбинированные оральные контрацептивы.
• Индекс массы тела. Метаанализ 45 испытаний показал, что у женщин с ожирением АМГ ниже, чем без ожирения.
• Наличие нарушений менструального цикла: короткий цикл и аменорея. В работе была обнаружена связь низкого уровня АМГ и нарушений менструального цикла.
• Генетические факторы: преждевременное наступление менопаузы в семейном анамнезе. Согласно данным этого многоцентрового поперечного исследования уровень АМГ ниже, чем у участниц с неотягощенным анамнезом.

На данный момент существуют испытания, где резкое повышение уровня витамина Д в крови приводит к повышению антимюллерова гормона. По данным рандомизированного двойного слепого исследования,  было показано, что высокая нагрузочная доза витамина Д привела к постепенному росту АМГ в крови примерно на 13%. Участниками были женщины с регулярным менструальным циклом, не беременные и не принимали витамин Д. Механизм действия до сих пор остается спорном, но есть предположение, что витамин Д предотвращает апоптоз гранулезных клеток.

По мнению комитета ACOG, анализ крови на антимюллеров гормон не следует назначать пациенткам без проблем с зачатием с целью консультирования по репродуктивным перспективам. 

У женщин с бесплодием тест на АМГ позволяет оценить овариальный резерв яичников и считается более чувствительным методом по сравнению с уровнями гормонов в ранней фолликулярной фазе. По результатам проспективного когортного исследования с участием 3150 женщин, было продемонстрировано, что показатель ниже 1 нг/мл связан с более низкой вероятностью естественного зачатия.

По инструкции Access AMH (Beckman Coulter) допустимыми значениями будут: